揭秘高级别胶质瘤放疗关键：脑室下区靶区与剂量如何影响患者预后？

为解决 HGG 患者放疗靶区及剂量无统一标准的问题，苏州大学附属第一医院研究人员开展相关研究。结果显示同侧 SVZ≥50% 体积接受 60Gy 照射可延长特定患者生存期。该研究为术后放疗靶区划定提供参考，值得科研读者一读。

　　

在医学领域，高级别胶质瘤（HGG，High-Grade Gliomas）就像一颗隐藏在大脑深处的 “定时炸弹”，严重威胁着人们的生命健康。它主要由间变性星形细胞瘤（WHO III 级）、间变性少突胶质细胞瘤（WHO III 级）和胶质母细胞瘤（GBM）组成，恶性程度极高，不仅生长迅速，还会像 “章鱼的触手” 一样向周围脑组织弥漫性浸润 。即便经过手术、放化疗等综合治疗，患者还是很容易出现局部复发和颅内转移，预后情况很不理想。

一系列研究发现，神经干细胞（NSCs，Neural Stem Cells）很可能是恶性胶质瘤的 “起源地”，而脑室下区（SVZ，Subventricular Zone）正是储存神经干细胞的 “大仓库” 之一。它位于侧脑室外侧壁外 3 - 5mm 的区域，是成人脑中最大的神经干细胞储存库。之前就有研究表明，SVZ 与胶质瘤的发生、发展以及生物学行为密切相关，肿瘤一旦侵犯到 SVZ，HGG 患者的预后往往更差。

放射治疗在 HGG 患者术后对残留肿瘤的局部控制中起着关键作用，能够有效降低复发风险。然而，对于 SVZ 受累的 HGG 患者术后放疗靶区的划定，目前还没有一个明确统一的标准。比如，同侧 SVZ 要不要纳入放疗范围？放疗范围多大合适？给 SVZ 多少剂量才能最大程度降低复发风险、延长患者无进展生存期（PFS，Progression-Free Survival）？这些问题就像一团团迷雾，笼罩着医学界，让医生们在制定放疗方案时常常感到困惑。

之前不同的研究给出了各种各样的答案，但都没有形成一致的结论。有的研究说对 SVZ 进行双侧或同侧照射，剂量大于 43Gy 时，HGG 患者的 PFS 会显著延长，但总生存期（OS，Overall Survival）却没有明显改善；而有的研究却发现，给 SVZ 较高的放疗剂量反而会损害 HGG 患者的生存。这些研究中，不同研究者对同侧和对侧 SVZ 剂量分组的临界值各不相同，有的用四分位数，有的用中位数，而且即使用相同的统计临界值分组，不同研究中 SVZ 的剂量也差异很大。这背后的原因就是对 SVZ 靶区划定缺乏统一的共识，而且不同研究者对疾病、解剖结构和影像学的理解不同，导致 SVZ 靶区划定差别很大，对 SVZ 区域放疗范围对 HGG 患者生存影响的研究也非常少。

为了拨开这些迷雾，苏州大学附属第一医院神经外科的研究人员进行了深入探索，并将研究成果发表在了《Radiation Oncology》期刊上，论文题目是《Analysis of the effect of radiotherapy target volume and dose on the prognosis of high-grade glioma patients with subventricular zone involvement》。他们的研究发现，对于 SVZ 受累的 HGG 患者，当同侧 SVZ 有不少于 50% 的体积接受 60Gy 的照射剂量时，能够延长年龄小于 60 岁、WHO IV 级以及手术穿透侧脑室患者的无进展生存期，还能延长 WHO IV 级、手术穿透侧脑室、IDH1 野生型和 MGMT 未甲基化患者的总生存期。这一发现就像在黑暗中点亮了一盏灯，为临床治疗提供了重要的参考依据。

在这项研究中，研究人员用到了几个关键的技术方法。首先，他们从医院的电子病历系统、影像系统和治疗计划系统（TPS，Treatment Planning System）收集了患者的临床、影像以及靶区规划和剂量等信息。然后，通过剂量 - 体积直方图（DVH，Dose-Volume Histogram）获取了同侧和对侧 SVZ 的平均剂量（Dmean）以及同侧 SVZ 接受 45Gy 和 60Gy 照射剂量的体积百分比（V45Gy 和 V60Gy） 。最后，运用 SPSS 26.0 软件进行统计分析，采用 Kaplan-Meier 分析比较不同因素下各组的生存差异，用 Cox 比例风险回归模型分析无进展生存期和总生存期的影响因素 。

下面来看看具体的研究结果。

临床特征和预后

研究人员根据筛选标准，挑选出了 50 例 SVZ 受累的 HGG 患者。这些患者的年龄中位数是 54 岁，其中男性 30 例，女性 20 例。IV 级肿瘤、单发病灶以及肿瘤大小大于 3.5cm 的情况比较常见。对肿瘤同侧和对侧 SVZ 的平均剂量进行四分位数分析发现，同侧 SVZ 的 25%、50% 和 75% 分位数剂量分别为 49.76Gy、55.56Gy 和 58.75Gy；对侧 SVZ 的这三个分位数剂量分别是 31.14Gy、37.33Gy 和 45.02Gy 。同侧 SVZ 的 V45Gy 等于 100% 和小于 100% 的患者数量大致相同，V60Gy≥50% 的患者数量略多于小于 50% 的患者。

通过 Cox 回归比例风险模型进行单因素和多因素分析，结果发现，多发病灶、肿瘤大小大于 3.5cm 和全切除是影响 HGG 患者无进展生存期的重要因素；多发病灶、手术入路涉及侧脑室以及对侧 SVZ 照射剂量大于 37.33Gy 是影响总生存期的潜在预测因素。进一步的多因素分析表明，肿瘤大小大于 3.5cm 和全切除是 HGG 患者无进展生存期的独立预后因素；多发病灶则是总生存期的独立预后因素。

用 Kaplan-Meier 方法计算不同亚组的无进展生存期和总生存期后发现，虽然 V60Gy≥50% 的 HGG 患者的无进展生存期（12.0 个月 vs. 9.0 个月）和总生存期（38.0 个月 vs. 24.0 个月）都高于 V60Gy<50% 的患者，但差异并没有达到统计学意义，这可能和样本量较小有关。

不同照射范围的亚组分析

为了弄清楚哪些患者能从不同的同侧 SVZ 照射范围中获益，研究人员又进行了亚组分析。以无进展生存期为观察指标时发现，在年龄小于 60 岁、WHO IV 级以及手术穿透侧脑室的亚组中，V60Gy≥50% 的患者无进展生存期明显长于 V60Gy<50% 的患者 。同样以总生存期为观察指标进行亚组分析时发现，在 WHO IV 级、手术穿透侧脑室、IDH1 野生型和 MGMT 未甲基化的亚组中，V60Gy≥50% 的患者总生存期显著长于 V60Gy<50% 的患者。

SVZ 靶区划定和进展模式

截至 2021 年 12 月 31 日，这 50 例患者的中位随访时间是 31.0 个月，共有 38 例患者出现了复发，其中 26 例是局部复发，12 例是远处转移。V60Gy≥50% 的患者中，进展发生率低于 V60Gy<50% 的患者，差异具有统计学意义；虽然 V60Gy≥50% 的患者局部复发率也低于 V60Gy<50% 的患者，但差异没有统计学意义。这说明较大范围的 SVZ 放疗靶区在一定程度上可以降低 HGG 患者的局部复发风险，提高肿瘤的局部控制率。

从研究结论和讨论部分来看，这次研究意义重大。研究人员发现，虽然之前的一些经典预后因素，比如年龄、KPS 评分和分级，在这次研究中因为样本量小等原因，和无进展生存期、总生存期没有明显的统计学关联，但通过分析不同照射剂量和范围组患者的无进展生存期，发现 V60Gy≥50% 的患者中位无进展生存期明显更高，总生存期也是如此。对于 WHO IV 级、手术穿透侧脑室以及年龄小于 60 岁的患者亚组，同侧 SVZ 接受 V60Gy≥50% 的照射剂量能显著延长无进展生存期；从肿瘤生物学和解剖学角度来看，这是因为 WHO IV 级的胶质母细胞瘤恶性程度高、手术难以全切，而手术穿透侧脑室会增加肿瘤细胞远处转移的风险，较大范围的放疗有利于杀死残留肿瘤细胞、降低远处转移风险。年龄小于 60 岁的患者身体状况通常较好，对较大范围的放疗耐受性更强，所以也能从中获益。

另外，研究还发现对侧 SVZ 剂量大于 37.33Gy 是 HGG 患者预后不良的因素。这可能是因为肿瘤侵犯、手术和放疗等因素，让同侧 SVZ 的神经干细胞数量减少，影响了神经修复功能，而对侧 SVZ 接受高剂量放疗后，大量神经干细胞坏死，进一步损害了大脑的恢复功能，导致神经认知毒性，影响患者的神经认知功能，而严重的神经认知功能下降和预后不良密切相关。

不过，这项研究也存在一些不足之处。比如，它是一项回顾性研究，可能存在回忆偏倚，导致信息不完整或不准确；样本量较小，可能会影响研究结果的分析；而且研究没有分析患者放疗后的认知功能变化，也无法明确 SVZ 放疗剂量和照射范围是否会增加放射性脑损伤等放疗并发症的发生率。但这并不影响它为后续研究指明方向，未来还需要积累更多信息，开展前瞻性研究来进一步验证。

总的来说，这项研究就像一场勇敢的探索之旅，为 SVZ 受累的 HGG 患者放疗靶区划定和剂量选择提供了宝贵的参考，让医生们在对抗 HGG 这一 “恶魔” 的道路上又前进了一步，期待未来能有更多研究揭开 HGG 治疗的神秘面纱，为患者带来更多希望。