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为解决创伤性出血患者风险分层难、干预不及时问题，渥太华医院研究人员开展修订 CAN-BLEED 评分的研究。结果显示修订评分可有效识别需干预患者。推荐阅读，助你了解创伤出血研究新进展，把握前沿成果。
在医学领域，创伤性出血是一个十分棘手的问题，它就像隐藏在黑暗中的 “杀手”，严重威胁着人们的生命健康。据统计，创伤性出血是导致患者发病和死亡的重要原因之一，全球范围内，高达 40% 的创伤死亡都与它有关。而且，在军事和民用创伤中，因出血控制不佳导致的死亡，更是可预防死亡的常见因素。
面对创伤性出血，及时有效的治疗至关重要。然而，现实却很残酷。严重失血往往悄无声息地发生，医生们常常陷入临床判断的困境，不知道患者的出血情况究竟有多严重，该何时采取何种治疗措施。这就导致治疗常常被延误，患者的病情不断恶化，最终结果也不尽如人意。
为了应对这个难题，临床决策辅助工具成为了众多医学研究者关注的焦点。大家都希望能找到一种有效的方法，提前预测患者的出血情况，从而及时激活相应的治疗方案，比如大量输血、血管栓塞或手术止血等。之前已经有一些预测评分被开发出来，像评估血液消耗（ABC）评分和创伤相关严重出血（TASH）评分等，但这些评分大多是为了预测大量输血而设计的，存在一些缺陷，比如容易受到竞争风险和生存偏差的影响，不能准确反映患者真实的出血情况。
而加拿大出血（CAN - BLEED）评分虽然已经被开发并进行了内部验证，用于预测创伤患者的主要干预措施，但在最初的研究中，由于样本量有限，一些可能重要的变量未能被纳入模型。所以，进一步优化 CAN - BLEED 评分，使其更精准地预测创伤出血患者的治疗需求，成为了医学研究的迫切任务。
在这样的背景下，来自渥太华医院公民校区的研究人员展开了深入的探索。他们的研究成果发表在《BMC Medicine》期刊上，论文题目是《Refinement of the Canadian Bleeding (CAN - BLEED) score for prediction of major interventions in bleeding trauma patients》。通过一系列研究，他们成功修订了 CAN - BLEED 评分，这个修订后的评分在识别需要进行创伤出血主要干预措施的患者方面表现出色，为临床治疗提供了有力的支持。这一成果意义重大，它为医生们提供了一个更可靠的工具，帮助他们在面对创伤出血患者时，能更准确地判断病情，及时采取有效的治疗措施，有望降低患者的死亡率，改善患者的预后。
为了开展这项研究，研究人员采用了多种关键技术方法。他们进行了一项混合回顾性 - 前瞻性队列研究，将之前 CAN - BLEED 评分推导研究中的回顾性队列（2014 年 9 月至 2017 年 9 月）和 2019 年 5 月至 2021 年 8 月的前瞻性队列相结合，以此获得足够的样本量。在数据处理方面，对于缺失数据，他们采用了多重插补技术，并使用方差膨胀因子检查共线性。通过预先设定预测变量，利用逻辑回归模型进行分析，再经过一系列步骤创建临床风险分层评分，还运用了自抽样内部验证来评估模型性能 。
下面我们来看看具体的研究结果。
研究对象的基本特征
研究人员总共纳入了 1368 名患者，其中 890 名来自回顾性推导队列，478 名来自前瞻性队列。这些患者大多是男性，占比 76%，年龄中位数为 42 岁。创伤类型方面，穿透性损伤的发生率为 23%，损伤严重程度评分中位数是 17。而需要进行主要干预措施（止血手术、栓塞或大量输血）的患者占比为 17%。研究还发现，前瞻性队列中穿透性损伤、可见出血以及需要主要干预的发生率略高于回顾性队列。
模型构建结果
研究人员构建了完整的预先指定模型和简化模型。完整模型的 C 统计量为 0.90，经过逐步下降法处理后，C 统计量仍保持在 0.90，这表明模型性能良好。经过 1000 次自抽样内部验证后，乐观校正后的 C 统计量也是 0.90。简化后的多变量模型包含 8 个变量：初始收缩压、心率、乳酸、穿透机制、需要固定的骨盆不稳定（通过临床检查确定）、创伤聚焦超声检查（FAST，1一种用于快速评估腹部是否有游离液体的超声检查方法）显示有游离液体、计算机断层扫描（CT）显示腹部或盆腔有游离液体或对比剂外渗。
简化评分的表现
修订后的 CAN - BLEED 评分 C 统计量为 0.89，这同样证明了其良好的性能。校准图显示，在整个风险范围内，观察到的概率和预测概率之间有很好的一致性。当评分截断值小于 2 分时，排除需要主要干预措施的敏感性高达 97%（94% - 98%） 。
从研究结论和讨论部分来看，修订后的 CAN - BLEED 评分在原有基础上纳入了损伤机制和心率等变量，使其更加完善。与其他预测大量输血的评分相比，它是专门针对代表临床显著出血的综合结果而推导和内部验证的，避免了单一以大量输血为结果的评分所存在的竞争风险和生存偏差问题。虽然目前它还存在一些局限性，比如这只是一项单中心研究，内部验证的良好表现不能保证在外部验证中也有同样出色的效果，而且在处理缺失数据时的一些假设也需要在外部验证中进一步确认。但不可否认的是，它为临床实践提供了一个实用的风险分层工具。这个评分基于治疗初期医生容易获取的变量，模仿了临床医生的直观决策过程，能帮助经验不足的医生更好地进行决策，也有助于在医院间转运评估和关键干预路径激活方面提供参考，还能为临床试验中确定 “出血创伤高危患者” 群体提供更客观的依据，从而提高临床试验的效率。未来，还需要在其他中心进行外部验证，与现有的风险分层工具进行比较，进一步评估它在支持临床决策方面的潜力 。总之，这项研究为创伤出血的临床治疗带来了新的希望和方向，虽然还有很长的路要走，但已经迈出了坚实的一步。
