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为解决 TPE 适应证及并发症研究不足等问题，美国辛辛那提大学医学院研究人员开展相关回顾性研究，明确常见适应证和并发症，发现部分未明确 TPE 作用的病例。推荐科研读者阅读，助于深入了解 TPE 临床应用。
在医学的广阔领域中，治疗性血浆置换（Therapeutic Plasma Exchange，TPE）是一种特殊的体外治疗手段。它就像是给血液来一场 “大扫除”，把血浆中那些 “捣乱” 的物质，比如导致疾病的自身抗体、异体抗体、毒素和免疫复合物等清除掉，同时把血液中的细胞成分保留下来，再补充上像白蛋白和新鲜冰冻血浆（FFP）这样的置换液。
TPE 的应用范围很广，最初是用来治疗多发性骨髓瘤导致的高黏滞综合征，随着医学的发展，它在很多疾病的治疗中都发挥了作用。不过，TPE 的使用还存在不少问题。一方面，虽然它在一些疾病治疗上有效果，但对于某些病症，TPE 的作用还没有得到充分证实，医生们对于该不该用、怎么用还存在疑惑。另一方面，TPE 会带来一些并发症，像低血压、柠檬酸盐中毒、酸碱失衡、电解质紊乱、消耗性凝血病和感染等，但目前关于这些并发症的研究并不多，医生们对它们的了解还不够深入。而且，在美国，TPE 大多由血液科医生或输血医学专家监管，不过肾内科医生也应该在这方面具备专业知识，可现实是只有部分肾内科进修项目会给学员提供 TPE 操作的机会，很多肾内科医生对 TPE 的掌握并不够。
为了解决这些问题，来自美国辛辛那提大学医学院的 David Warner、Heather Duncan、Prakash Gudsoorkar 和 Manish Anand 等研究人员进行了一项研究。他们的研究成果发表在《BMC Nephrology》期刊上，论文题目是 “Indications and complications associated with centrifuge - based therapeutic plasma exchange - a retrospective review”。这项研究得出了不少重要结论，对于进一步了解 TPE 的应用和规范它的使用有着重要意义。
研究人员开展这项研究时，用了回顾性单中心研究的方法。他们对 2018 年 6 月到 2022 年 6 月期间，辛辛那提大学医学中心肾内科进行的所有 TPE 治疗进行了回顾，没有排除任何病例。通过仔细查阅电子病历，收集患者的人口统计学信息、临床和实验室数据、TPE 处方以及患者的治疗结果等资料，以此来分析 TPE 的适应证和并发症。
下面我们来看看具体的研究结果：
患者特征
研究涉及 145 名患者，总共进行了 1219 次 TPE 治疗，有 23 种不同的治疗适应证。患者的年龄中位数是 49 岁，年龄范围在 20 - 78 岁之间，男性占 42.7%，女性占 56.6%，还有 1 名非二元性别的患者。从种族来看，白人占大多数，为 69%，黑人占 24.1%，拉丁裔、西班牙裔或西班牙裔起源（LHS+）占 1.4%，亚洲人占 4.1%，还有 1.4% 的患者被归为 “其他” 类别。54% 的患者是在住院期间接受 TPE 治疗，46% 的患者是门诊治疗。而且，98% 的患者选择中心静脉置管作为血管通路。在 TPE 治疗的适应证分类中，大部分患者是因为美国血液净化协会（ASFA）规定的 I 类或 II 类适应证接受治疗，但也有 18.7% 的患者接受 TPE 治疗的病症，其 TPE 的作用还未得到确立（属于 ASFA III 类或未知类别）。
TPE 的适应证
TPE 最常见的适应证包括肾移植患者的抗体介导排斥反应（AMR，占 20%）、自身免疫性脑炎（占 16%）和视神经脊髓炎（占 11%）。在肾脏相关疾病方面，肾移植患者的 AMR 是常见的 TPE 治疗适应证，此外还有移植后复发性局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）、灾难性抗磷脂综合征（CAPS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）等。在神经系统疾病方面，自身免疫性脑炎、重症肌无力急性期、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（AIDP）等病症也会采用 TPE 治疗。还有一些不太常见的适应证，比如慢性复发性炎症性视神经病变（CRION）、胰腺移植的 AMR、渗透性脱髓鞘、在 COVID - 19 背景下清除贝拉西普（belatacept）等，这些病症的 TPE 治疗在之前的研究中报道较少。
TPE 的并发症
研究发现，自研究开始以来，有 28 名患者（占 19.3%）死亡，但没有患者是直接因为 TPE 而死亡的。TPE 最常见的并发症是消耗性凝血病，之后是电解质失衡，像低钙血症、低钾血症和低镁血症。当使用白蛋白作为置换液时，消耗性凝血病更容易发生，而且在 TPE 前使用抗凝剂的患者，出现消耗性凝血病的比例更高（53%）。低钙血症患者常见的症状和体征有胸部不适、头晕和低血压。在研究的 145 名患者中，平均血清钙是 9.0mg/dL，有一名有癫痫病史的患者在血清钙正常的情况下仍出现了癫痫发作。在 TPE 过程中出现肌肉痉挛的患者里，有两名正在接受自身免疫性脑炎治疗，两名正在接受视神经脊髓炎治疗。此外，还有一些患者出现了代谢性碱中毒、低血压、导管相关感染等并发症，也有患者因为 TPE 出现了贫血，需要接受相应的治疗。研究还发现了一些罕见的并发症，比如一名患有僵人综合征的患者在 TPE 过程中出现了严重的肌肉痉挛和疼痛，也就是僵人危机；一名接受 TPE 治疗肿瘤样多发性硬化的患者出现了假性高甘油三酯血症，在 TPE 结束后，甘油三酯水平恢复到了正常范围。
在研究的讨论部分，研究人员指出，肾内科学员掌握体外血液净化专业知识很重要，可现实是只有 40% 的肾内科进修项目提供 TPE 操作培训机会，2023 年美国肾脏病学会的调查显示，只有 24% 即将毕业的肾内科学员把管理血液净化列为他们首份工作的职责之一。在他们的研究中，30% 的患者接受 TPE 治疗是为了处理肾脏疾病，肾移植的 AMR 是最常见的适应证，而 TPE 后最常见的并发症是消耗性凝血病和电解质失衡。这就更加凸显了在肾内科进修期间进行 TPE 培训的重要性。
另外，研究中还提到了一些 ASFA 指南中没有明确 TPE 作用的病例。比如，一名患有渗透性脑桥髓鞘溶解症的患者，虽然 TPE 治疗这种病症的作用在 2023 年 ASFA 指南中没有确定，但有一些病例报告显示 TPE 治疗后症状有部分改善；还有在 COVID - 19 背景下，对于使用贝拉西普进行免疫抑制的肾移植患者，是否应该通过 TPE 清除贝拉西普还存在争议。对于药物过量的患者，TPE 的治疗效果取决于药物的蛋白结合率和分布容积等因素。像 CRION 这种病症，虽然目前主要治疗方法是静脉注射甲泼尼龙，但对于对这种治疗没有反应的患者，TPE 也可以作为一种尝试的方法。
总的来说，这项研究意义重大。它是肾内科对 TPE 治疗进行的较为全面的回顾性研究之一，涵盖了多种 TPE 适应证，包括一些文献中很少报道的情况，还详细记录了观察到的并发症，像僵人危机和假性高甘油三酯血症这些之前未被报道过的情况。不过研究也存在一些局限性，比如研究机构中 25% 的 TPE 治疗是在门诊血液中心进行的，这导致研究中血液系统疾病的病例较少；研究是回顾性的，样本数量有限，而且不同医生对 TPE 操作和并发症的记录存在差异，部分检查没有常规进行，可能会导致一些并发症的漏报。
但无论如何，这项研究表明，TPE 是一种用于治疗多种肾脏和非肾脏疾病的体外治疗手段。18.7% 的患者接受 TPE 治疗的病症，其 TPE 的作用还未得到充分研究，这就为后续的研究指明了方向，需要进一步探索 TPE 在这些病症中的应用。同时，研究中发现的一些不在 2023 年 ASFA 指南中的 TPE 适应证和罕见并发症，也提醒医生们在临床实践中要多留意。而且，研究结果也支持在肾内科培训项目中加入 TPE 适应证和并发症相关知识的教育，这样能让肾内科医生和透析工作人员更好地掌握 TPE 技术，为患者提供更优质的医疗服务。
