SGLT2 抑制剂或成 CKD 5 期合并 2 型糖尿病患者 “护肾卫士”，感染风险不增反降

为探究 SGLT2 抑制剂用于 CKD 5 期合并 T2DM 患者的利弊，长庚纪念医院等研究人员开展相关研究。结果显示其可降低 ESRD 风险且不增感染风险。推荐阅读，助您了解该研究为临床用药提供的重要参考价值。

　　

在当今社会，糖尿病和慢性肾脏病（CKD）就像两颗隐藏在人们健康道路上的 “定时炸弹”，严重威胁着全球无数人的生命健康。其中，2 型糖尿病（T2DM）的全球患病率约为 13.5%，而且这一数字还在持续上升，就像一个不断膨胀的气球，给人们的健康带来越来越大的压力。它不仅会引发各种并发症，如中风、心肌梗死（MI）、感染等，还会显著降低人们的生活质量，让患者在病痛中苦苦挣扎。同时，慢性肾脏病也在悄然蔓延，给患者的肾脏功能带来严重损害。

而钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂的出现，就像是黑暗中的一道曙光，为糖尿病和 CKD 患者带来了新的希望。它不仅能降低血糖，还能对心血管和肾脏起到保护作用，因此在糖尿病治疗指南中被列为预防慢性肾脏病的初始选择。但是，对于 CKD 5 期（eGFR<15 ml/min/1.73 m2）的 T2DM 患者来说，SGLT2 抑制剂的使用却充满了未知。

为什么这么说呢？首先，SGLT2 抑制剂的主要作用是降低肾小球的高滤过，虽然在中度 CKD 患者中，这种降低高滤过的作用被证明是安全且具有肾脏保护作用的，但对于 CKD 5 期患者，肾小球功能已经严重受损，使用 SGLT2 抑制剂后，肾小球高滤过的降低是否会导致尿毒症毒素清除不足，从而需要提前进行肾脏替代治疗，这是一个亟待解决的问题。其次，CKD 5 期患者常常合并心力衰竭，而 SGLT2 抑制剂在早期 CKD 患者中显示出了心血管保护作用，那么在 CKD 5 期患者中，它是否也能降低心力衰竭或其相关并发症的风险呢？最后，CKD 5 期患者本身就容易出现蛋白质能量消耗（PEW）和免疫缺陷等并发症，SGLT2 抑制剂导致的糖尿会不会引发严重的尿路感染，或者加重能量消耗呢？这些问题就像一团团迷雾，笼罩在医生和患者的心头，阻碍着 SGLT2 抑制剂在 CKD 5 期 T2DM 患者中的合理应用。

为了驱散这些迷雾，来自长庚纪念医院林口分院等单位的研究人员在《Scientific Reports》期刊上发表了一篇名为 “SGLT2 inhibitors reduce the risk of renal failure in CKD stage 5 patients with Type 2 DM” 的论文。他们通过深入研究，得出了令人振奋的结论：SGLT2 抑制剂可能为 CKD 5 期的 T2DM 患者提供肾脏保护，而且不会增加感染风险。这一结论就像一把钥匙，为解决 CKD 5 期 T2DM 患者的治疗难题打开了一扇新的大门，对改善患者的预后、减轻医疗系统的负担具有重要意义。

那么，研究人员是如何开展这项研究的呢？他们采用了一种基于人群的回顾性队列研究方法。研究数据来源于台湾全民健康保险研究数据库（NHIRD），这个数据库就像一个巨大的 “医学宝库”，包含了大量参保患者的诊断、门诊就诊、住院、用药等信息。研究人员从这个 “宝库” 中筛选出了 2016 年 5 月 1 日至 2020 年 9 月 30 日期间，年龄大于 20 岁、同时患有 CKD 5 期和 T2DM 的患者。为了保证研究结果的准确性，他们排除了一些不符合条件的患者，比如在研究起始日期后才被诊断为 T2DM 的患者、年龄小于 20 岁的患者、在起始日期前就已经接受长期透析治疗或肾脏移植的患者，以及患有恶性肿瘤的患者。最终，共有 36184 名患者被纳入研究，其中 248 名患者持续使用 SGLT2 抑制剂，其余 35936 名患者作为对照组。研究人员根据患者是否在 CKD 5 期诊断日期和索引日期之间持续使用 SGLT2 抑制剂 90 天以上，将患者分为 SGLT2 抑制剂组和对照组。同时，他们还考虑了患者的年龄、性别、居住地区、职业、合并症、住院史和相关用药等因素。在研究过程中，他们使用了倾向得分匹配的方法，就像给两组患者 “配对” 一样，让两组患者在这些因素上尽可能相似，以减少混杂因素的影响。在统计分析时，他们运用了 Cox 比例风险模型和亚分布风险模型等方法，对各种结局进行了分析。

接下来，让我们看看研究都有哪些重要发现吧。

• 患者特征：在研究开始前，SGLT2 抑制剂组和对照组的患者在一些方面存在差异，比如 SGLT2 抑制剂组中钙通道阻滞剂、他汀类药物、磺脲类药物、噻唑烷二酮（TZD）和阿卡波糖的处方更为常见。但是，经过倾向得分匹配后，两组患者在这些临床特征上的差异变得微不足道，这就像是给两组患者 “调整” 到了同一起跑线，保证了后续研究结果的可靠性。
• 研究结果：在匹配后的结果分析中，研究人员发现，SGLT2 抑制剂组新发生终末期肾病（ESRD）的风险显著低于对照组（36.12% vs. 61.58%，风险比 [HR] 0.61，95% 置信区间 [CI]：0.47 - 0.77）。这意味着，使用 SGLT2 抑制剂的患者发展为 ESRD 的可能性大大降低，就像给患者的肾脏穿上了一层 “防护服”。然而，在主要不良心脑血管事件（MACCE）、感染相关住院、MACCE 相关死亡率、感染相关死亡率和全因死亡率方面，两组之间并没有显著差异。这表明，SGLT2 抑制剂在这些方面既没有增加也没有降低风险，保持了一种 “中立” 的态度。

在讨论部分，研究人员进一步探讨了这些结果的意义。虽然在 CKD 5 期患者中使用 SGLT2 抑制剂的情况相对较少，这在一定程度上限制了研究的样本量，但研究结果仍然具有重要价值。研究发现，即使在进行倾向得分匹配之前，SGLT2 抑制剂组和对照组的基线特征就已经在很大程度上保持平衡，这说明研究并没有招募特定的人群，结果更加可靠。这一研究为 CKD 5 期患者使用 SGLT2 抑制剂的潜在益处提供了新的见解，表明 SGLT2 抑制剂在晚期 CKD 患者中可能仍然有助于减缓疾病进展至 ESRD，改善患者的预后，同时也减轻了医疗系统的负担。这一结果与之前关于 T2DM 和晚期 CKD（包括 4 期 CKD）患者使用 SGLT2 抑制剂的研究结果相一致，进一步扩大了 SGLT2 抑制剂在这类患者中应用的证据基础。

然而，研究也存在一些局限性。比如，NHIRD 数据库中缺少一些重要的临床信息，像血清糖水平、白蛋白、肌酐、蛋白尿和体重指数等，这些数据的缺失可能会影响对某些结果的评估。而且，尽管研究通过各种方法尽量减少了偏差，但作为一项观察性研究，其非随机化的性质仍然可能导致一些固有的偏差。此外，由于在晚期 CKD 患者中使用 SGLT2 抑制剂的情况并不普遍，SGLT2 抑制剂组的参与者数量有限，这不仅限制了研究结果的普遍性，也使得进一步的亚组分析难以进行。

总的来说，这项研究为 CKD 5 期 T2DM 患者使用 SGLT2 抑制剂提供了初步证据，表明其可能具有肾脏保护作用，且不会增加心血管风险或感染率。这一积极的发现有助于减轻医生和患者对在晚期 CKD 患者中使用 SGLT2 抑制剂的担忧，比如感染风险和早期透析的风险等。但需要注意的是，仅凭这一项观察性研究还不能得出确凿的结论，未来还需要更多的随机对照试验（RCTs）来进一步明确因果关系，优化治疗策略，为患者带来更多的福祉。