IgG4相关疾病致多关节炎的诊断挑战：与血清阴性类风湿关节炎的鉴别

本研究聚焦于IgG4相关疾病（IgG4-RD）引起的多关节炎，探讨其与血清阴性类风湿关节炎（RA）的鉴别诊断难题，通过病例分析揭示了准确诊断的关键，为临床实践提供了重要参考。

　　IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种全身性纤维炎症性疾病，其特征是血清IgG4水平升高以及受累组织中IgG4阳性浆细胞浸润。该疾病常表现为器官特异性受累，如腮腺炎或胰腺炎，而其风湿性表现较为罕见且未被充分认识。IgG4-RD与类风湿关节炎（RA）等自身免疫性疾病存在重叠，尤其是在血清阴性表现时，给诊断带来了巨大挑战。为了更好地识别和管理这种复杂的疾病，研究人员开展了一项病例研究，通过对一位48岁男性患者的临床表现、实验室检查、病理学检查以及治疗反应进行详细分析，揭示了IgG4-RD在以多关节炎为主要表现时的诊断要点和治疗策略。该研究强调了在不典型关节炎表现中考虑IgG4-RD的重要性，并指出多学科综合诊断方法以及长期随访对于改善患者预后的关键作用。论文发表在《BMC Rheumatology》上，为风湿病学领域的临床医生提供了宝贵的指导和参考。

在研究中，作者主要采用了以下关键技术方法：（1）临床症状评估，包括对患者关节疼痛、僵硬、疲劳等症状的详细记录；（2）实验室检查，包括血清IgG4水平测定、炎症标志物（ESR、CRP）检测以及自身抗体（RF、ACPA、ANA等）筛查；（3）影像学检查，如颈部CT扫描以评估腮腺肿大情况；（4）病理学检查，通过对患者腮腺组织进行细针穿刺活检，观察组织学特征，如淋巴浆细胞浸润、纤维化以及IgG4阳性浆细胞数量；（5）治疗反应观察，记录患者对糖皮质激素和甲氨蝶呤治疗的反应以及随访期间的病情变化。

研究背景 IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种复杂的全身性免疫介导的纤维炎症性疾病，其发病机制涉及Th2细胞和调节性T细胞（Tregs）的异常免疫反应，导致慢性炎症和纤维化。该疾病常累及多个器官系统，如胰腺、腮腺等，但其风湿性表现，如多关节炎或肌病，极为罕见且未被充分研究。IgG4-RD与类风湿关节炎（RA）等自身免疫性疾病存在临床表现和治疗反应上的重叠，尤其是在血清阴性RA的情况下，给临床诊断带来了极大的困扰。准确识别和诊断IgG4-RD在以多关节炎为主要表现时至关重要，因为早期诊断和干预可以预防不可逆的纤维化或器官损伤，从而改善患者的生活质量。然而，由于IgG4-RD的症状不典型且与其他系统性疾病存在重叠，其早期识别往往较为困难。因此，本研究旨在通过一个典型的病例，探讨IgG4-RD在以多关节炎为主要表现时的诊断挑战和治疗策略。

病例介绍 一位48岁男性患者因持续6个月的关节疼痛、僵硬和疲劳症状就诊于风湿病门诊。患者的症状呈对称性，主要累及双手小关节、腕关节和膝关节，与类风湿关节炎（RA）的表现极为相似。然而，实验室检查显示，患者的类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（ACPA）、抗核抗体（ANA）等自身抗体均为阴性，但血清IgG4水平显著升高（3.8 g/L，正常范围0.08–1.4 g/L），同时炎症标志物（ESR=58 mm/hr，CRP=18 mg/L）也明显升高。影像学检查发现患者右侧颌下腺肿大，但无淋巴结肿大或其他器官受累。通过对患者右侧颌下腺进行细针穿刺活检，病理结果显示存在密集的淋巴浆细胞浸润和纤维化，且每高倍视野下IgG4阳性浆细胞数量超过30个，IgG4+/IgG+比率为42.9%，符合IgG4-RD的诊断标准。根据2020年修订的IgG4-RD综合诊断标准，结合患者的临床表现、实验室检查和病理学检查结果，最终确诊为IgG4-RD。

治疗与随访 患者接受糖皮质激素（泼尼松，初始剂量40 mg/d）治疗后，症状迅速缓解。随后加入甲氨蝶呤（15 mg/周）作为糖皮质激素节制剂。在6个月的随访中，患者的症状完全缓解，炎症标志物恢复正常，IgG4水平也趋于稳定。

讨论 本病例突出了IgG4-RD在以多关节炎为主要表现时的诊断挑战，尤其是在与血清阴性RA存在临床表现和治疗反应重叠的情况下。IgG4-RD是一种在风湿病学领域被低估的疾病，其与RA、干燥综合征（Sj?gren’s syndrome）和系统性红斑狼疮（SLE）等自身免疫性疾病存在重叠。尽管IgG4-RD的关节表现较为罕见，但在以多关节炎为主要表现的病例中，仍需考虑该疾病的可能。本研究强调了在不典型关节炎表现中，结合病理学检查、血清学检查和影像学检查等多学科综合诊断方法的重要性。此外，长期随访对于监测疾病进展、复发、新症状的出现以及治疗反应至关重要。本研究还指出，尽管病理学检查结果支持IgG4-RD的诊断，但并不能完全排除血清阴性RA的可能性，尤其是在存在系统性炎症的情况下。因此，在解释病理学结果时，需综合考虑所有潜在的病因，并在长期随访中密切关注患者的病情变化。

结论 本研究强调了在血清阴性关节炎的鉴别诊断中考虑IgG4-RD的重要性，尤其是在存在系统性症状或器官受累的情况下。通过对本病例的详细分析，我们进一步认识了IgG4-RD在以多关节炎为主要表现时的临床特征和诊断要点。研究结果表明，多学科综合诊断方法和长期随访对于改善IgG4-RD患者的预后至关重要。本研究为风湿病学领域的临床医生提供了宝贵的指导，有助于提高对这种复杂疾病的认识和管理水平。