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为解决 Leishmania infantum 引起的黏膜利什曼 iasis（ML）临床认知不足等问题，德国杜塞尔多夫海因里希 - 海涅大学研究人员研究相关罕见病例，发现其或由既往 CL 复发引起。该研究对 ML 诊断和治疗意义重大，值得一读。
在神秘的医学世界里，有一种寄生虫病一直备受关注，它就是利什曼病（Leishmaniasis）。利什曼病是由不同的利什曼原虫（Leishmania）物种引起，通过白蛉属（Phlebotomus）或罗蛉属（Lutzomyia）的各种沙蝇传播。在欧洲地中海地区，婴儿利什曼原虫（Leishmania infantum）是利什曼原虫家族中唯一流行的物种，它主要引发皮肤利什曼病（Cutaneous Leishmaniasis，CL）或内脏利什曼病（Visceral Leishmaniasis，VL） 。而在美洲，像巴西利什曼原虫（Leishmania braziliensis）这样的新大陆物种，是引起黏膜皮肤利什曼病（Mucocutaneous Leishmaniasis，MCL）的常见病原体。
相比之下，由婴儿利什曼原虫引起的黏膜利什曼病（Mucosal Leishmaniasis，ML）在临床上极为罕见，相关病例在医学文献中记载寥寥无几。以往研究发现，感染黏膜利什曼病的患者大多是免疫功能低下的人，而且他们通常没有利什曼病的既往病史。更让人困惑的是，对于黏膜利什曼病的发病机制，医学界一直存在争议，比如感染部位究竟是病原体的初次侵入点，还是病原体从其他地方传播过来的二次感染部位，至今尚无定论。同时，由于这种疾病非常罕见，患者常常被误诊为口腔癌症等疾病，导致诊断延误，甚至接受不恰当的治疗。这些问题就像一团团迷雾，笼罩在医学研究人员的心头，迫切需要有人来揭开谜底。
为了解开这些谜团，德国杜塞尔多夫海因里希 - 海涅大学医学系附属医院胃肠病、肝病和传染病科的 Yannik Eggers 等人，在《BMC Infectious Diseases》期刊上发表了一篇名为 “A rare case of lingual mucosal leishmaniasis caused by reactivation of Leishmania infantum infection” 的论文。他们通过对一个特殊病例的详细研究，得出了一系列重要结论，为黏膜利什曼病的研究带来了新的曙光。这一研究不仅让我们对黏膜利什曼病有了更深入的认识，而且在诊断和治疗方面也具有重要的指导意义。它帮助医生们在面对类似病例时，能够更准确地进行诊断，避免误诊，同时也为选择更合适的治疗方案提供了参考依据。
在这项研究中，研究人员运用了多种关键技术方法来抽丝剥茧，探寻真相。首先是组织病理学检查，通过对病变组织进行切片观察，寻找细胞内的异常结构，判断是否存在利什曼原虫的踪迹。其次是核酸扩增检测（Nucleic acid amplification testing，NAAT），其中包括针对 18S 核糖体核糖核酸（rRNA）基因的常规利什曼原虫复合筛查聚合酶链反应（Polymerase chain reaction，PCR），以及针对寄生虫动基体脱氧核糖核酸（DNA）的更敏感的 PCR 检测，以此来确定病原体的存在并进行物种鉴定。此外，血清学检测也发挥了重要作用，通过间接免疫荧光测试（Indirect immunofluorescence testing，IFAT）检测血清中针对利什曼原虫的抗体，判断患者是否有过感染。
下面，让我们一起走进这个特殊病例，看看研究人员是如何一步步揭开黏膜利什曼病的神秘面纱的。
病例介绍
2023 年 4 月，一位 77 岁的德国男性患者被转诊到研究团队所在的热带医学科。此前，他因舌部溃疡进行了口腔手术，这个溃疡在临床上高度疑似恶性肿瘤。当研究人员对患者的情况进行详细了解时，发现了许多值得关注的线索。在过去的四个月里，患者的舌头左侧远端三分之一处出现了一个单独且缓慢生长的病变，这个病变可给他带来了不少麻烦，不仅让他有口臭问题，还使他吃饭和说话都越来越困难。不过，好在检查时没有摸到颈部、下颌下或颈部后方的淋巴结肿大，也没有发现肝脾肿大的迹象。而且患者也没有发热、体重减轻或盗汗等症状。血液检查结果显示，红细胞、血小板和白细胞计数都在正常范围内，白细胞分类中嗜酸性粒细胞没有增加，但免疫球蛋白 E（IgE）水平却大幅升高，血沉（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）和 C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）也有适度升高。同时，梅毒螺旋体（Treponema pallidum）和人类免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）的血清学筛查结果均为阴性。
从病史来看，患者除了患有动脉高血压、肥胖症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS）外，并没有其他重大疾病史。他曾经是个烟民，有 40 包年的吸烟史，退休后偶尔会去西班牙的布拉瓦海岸旅行，但没有去过欧洲以外的地方，也没有接触过动物。
为了明确诊断，研究人员进行了一系列检查。组织病理学检查发现，病变组织中存在圆形的细胞内结构，这些结构与利什曼原虫无鞭毛体相符。然而，在组织涂片的显微镜检查中，吉姆萨染色却没有发现利什曼原虫的无鞭毛体。常规的利什曼原虫复合筛查 PCR 也没有检测到利什曼原虫寄生虫。不过，通过间接免疫荧光测试发现，患者血清中针对利什曼原虫的抗体滴度高达 1:1280（正常应小于 1:20），这表明患者过去或现在感染过利什曼原虫。进一步采用更敏感的针对寄生虫动基体 DNA 的 PCR 检测，终于从涂片材料中检测到了利什曼原虫的核酸，但由于核酸量太少，无法进行进一步的测序和物种鉴定。
于是，研究人员把目光转向了口腔手术的福尔马林固定石蜡包埋（Formalin-fixed paraffin-embedded，FFPE）组织。经过分析，组织学检查再次发现了利什曼原虫的无鞭毛体，而且利什曼原虫复合筛查 PCR 检测结果显示为杜氏利什曼原虫复合群阳性。通过对 cpb 基因的测序，最终确定病原体为婴儿利什曼原虫。这个结果与患者前往西班牙北部的旅行史相吻合，因为在西班牙，婴儿利什曼原虫是当地唯一的利什曼原虫物种。
在进一步询问病史时，患者回忆起八年前右手前臂曾有一个伤口愈合不良。研究人员获取了当时的皮肤科报告和存档的 FFPE 材料，发现当时的组织病理学诊断为皮肤利什曼病。不过，当时手术后并没有进行物种鉴定，也没有进行后续的抗寄生虫治疗。从存储的切片检查结果来看，皮肤利什曼病的诊断得到了确认，PCR 检测也从存档切片中检测到了杜氏利什曼原虫复合群，但由于核酸质量太差且数量太少，无法进行测序。综合这些信息，研究人员推测，患者此次的黏膜利什曼病很可能是八年前皮肤利什曼病的复发，而不是舌部再次感染。
在治疗过程中，考虑到患者前往医院路途遥远以及成本效益等因素，研究人员最初选择了口服氟康唑进行治疗，剂量为 200 毫克，疗程为六周。然而，治疗期间患者因缺血性中风住院。2023 年 10 月临床随访时，令人遗憾的是，在先前黏膜利什曼病切除部位下方约 2 厘米处，又出现了一个新的溃疡性病变。通过 PCR 和测序再次确认，病原体依然是婴儿利什曼原虫。于是，研究人员调整治疗方案，改用口服米替福新，剂量为 150 毫克 / 天，疗程为 28 天。到 2024 年 10 月，患者没有出现复发迹象。
讨论和结论
利什曼病家族庞大，其中黏膜利什曼病的表现形式却因病原体不同而大相径庭。由新大陆利什曼原虫物种引起的黏膜皮肤利什曼病，通常更倾向于侵犯鼻腔，一般从鼻孔或嘴唇开始发病，其特征性的破坏性病变可导致鼻中隔、嘴唇和腭部受损，严重时会造成永久性畸形，甚至危及生命。而由婴儿利什曼原虫引起的黏膜利什曼病，则更多地发生在口腔（嘴唇、脸颊、腭部、牙龈、舌头）、咽部或上呼吸道（包括喉部和声带）等部位。以往研究表明，口腔和舌部受累的黏膜利什曼病在免疫功能低下的患者中更为常见，但偶尔也会出现在免疫功能正常的患者身上。
在这个病例中，患者没有潜在的免疫抑制疾病或治疗史，却患上了局限性舌部黏膜利什曼病，这是非常罕见的情况。关于这种局限性黏膜利什曼病的发病机制，一直存在争议。研究人员认为，此次病例支持了黏膜利什曼病是由于利什曼病复发后病原体传播所致的假设。因为患者曾在西班牙感染过由杜氏利什曼原虫复合群引起的皮肤利什曼病，而婴儿利什曼原虫属于杜氏利什曼原虫复合群，所以很可能是之前的皮肤利什曼病复发并引发了当前的黏膜利什曼病。
虽然患者有前往西班牙的旅行史，不能完全排除再次感染的可能性，但从各方面情况来看，复发的可能性更大。比如，患者第二次舌部病变发生在德国，而德国并非利什曼病流行地区，而且阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在欧洲人群中很常见，但由婴儿利什曼原虫引起的口腔利什曼病却非常罕见，这也从侧面说明再次感染的可能性较小。
在诊断方面，黏膜利什曼病常常被误诊为恶性肿瘤，这给患者的治疗带来了极大的困扰。研究人员指出，在这个病例中，动基体 PCR 作为分子筛查方法更为敏感，但常规的复合 PCR 也有其优势，它能在一步反应中就将病原体缩小到某个复合群。
治疗黏膜利什曼病的选择众多，却缺乏有力的临床试验依据。米替福新和脂质体两性霉素 B 是治疗旧大陆黏膜利什曼病较为常用的药物，但它们各有利弊。米替福新口服给药相对方便，但治疗成本较高；脂质体两性霉素 B 通常需要住院治疗，对患者和家属的负担较大。在这个病例中，研究人员最初选择氟康唑治疗，可能是考虑到门诊治疗的便利性，但由于剂量不足以及患者中风后中断治疗，最终治疗失败。研究人员认为，当怀疑利什曼原虫从先前的病变传播时，即使没有内脏利什曼病的迹象，也应首选口服米替福新或静脉注射脂质体两性霉素 B 进行治疗。
总的来说，这个病例意义非凡。以往发表的由婴儿利什曼原虫引起的黏膜利什曼病病例或病例系列，通常与先前的皮肤利什曼病或内脏利什曼病没有关联，而本病例明确显示患者很可能是八年前皮肤利什曼病复发并传播导致了黏膜利什曼病。而且，非免疫功能低下患者在首次发病八年后出现利什曼病复发的情况也十分罕见。这一研究提醒医生们，对于来自流行地区的旅行者，如果出现不明原因的黏膜病变，应考虑到由婴儿利什曼原虫引起的黏膜利什曼病的可能性。同时，米替福新可作为治疗旧大陆黏膜利什曼病的一线全身治疗药物。
这项研究就像一把钥匙，为我们打开了黏膜利什曼病研究的新大门，让我们对这种罕见疾病有了更清晰的认识，也为未来的诊断和治疗提供了宝贵的参考，相信在医学研究人员的不断努力下，我们对利什曼病的认识会越来越深入，能够更好地帮助患者摆脱疾病的困扰。
