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为解决老年髋部骨折围手术期风险评估难题，圣保罗州立大学（UNESP）的研究人员开展 NHFS 预测老年近端股骨骨折 30 天死亡率的研究。结果显示 NHFS 能有效预测。该研究对优化临床决策意义重大，推荐科研读者阅读。
圣保罗州立大学（S?o Paulo State University，UNESP）内科系的 Flávio Cruz Ferro 等研究人员在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Performance of the Nottingham hip fracture score (NHFS) as a predictor of 30-day mortality after proximal femur fracture in an older people Brazilian cohort” 的论文。这篇论文对于老年髋部骨折患者围手术期风险评估及临床治疗有着重要意义，为相关领域的研究和实践提供了新的思路与依据。
研究背景
骨质疏松（Osteoporosis）在 50 岁以上人群中极为常见，每三个女性和每五个男性中就有一人患病。它会导致脆性骨折（Fragility fractures），其中髋部骨折最为严重。据全球疾病负担研究（Global Burden Study，GBD）数据显示，1990 - 2019 年，髋部骨折患者数量增加了 92.7%，2019 年达到 1420 万人。在巴西，由于人口老龄化加剧，2008 - 2018 年髋部骨折住院人数增长了 76.9%。
对于老年髋部骨折患者，围手术期风险评估困难重重。认知障碍、多种合并症、身体虚弱以及其他与年龄相关的生理机能衰退，都增加了手术不良结局的风险。目前虽有多种预后评分工具，如美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分等，但尚无一种工具在评估老年患者围手术期风险方面具有绝对优势。
诺丁汉髋部骨折评分（Nottingham Hip Fracture Score，NHFS）自 2008 年在英国开发并验证后，被提议用于指导老年髋部骨折患者的决策和临床护理。它是一种多领域、定量且易于应用的评分系统，评估内容包括年龄、性别、合并症、恶性肿瘤、血红蛋白水平、简短认知问卷以及通过识别长期护理机构（Long-Term Care Facilities，LTCF）居住情况推断虚弱程度。不过，NHFS 在低收入和中等收入国家的适用性证据不足。巴西的疾病流行情况、患者居住环境、认知障碍情况等与英国存在差异，且巴西患者从骨折到手术的时间通常比发达国家长，这些因素都可能影响术后结果。因此，探究 NHFS 在巴西的应用效果很有必要。
研究方法
- 研究设计与环境：研究人员在巴西圣保罗州博图卡图的一家三级大学医院进行了一项观察性研究。该医院为当地社区及 200 万人口提供医疗服务。研究数据在 COVID - 19 大流行期间作为常规医疗护理的一部分收集。2022 年 4 月，伦理机构委员会批准将这些数据用于队列研究（编号 49339121.2.0000.5411），研究从患者入院到骨折后 30 天进行观察。数据通过 RedCap 收集，之后导出到 Microsoft Office Excel 进行分析，论文撰写遵循 STROBE 清单。
- 患者选择：纳入标准为年龄 60 岁及以上、因低能量创伤（从站立高度或更低处跌倒）导致髋部骨折（股骨颈、转子间和转子下骨折）且计划接受手术的患者。排除标准包括疑似非骨质疏松性骨折、因先前严重疾病接受终末期姑息治疗、拒绝手术、转院、手术前死亡以及缺少计算 NHFS 所需数据的患者。
- 数据变量与来源：内科围手术期评估和风险管理通常评估功能能力、ASA 评分、心脏、营养、肺、肾、血栓栓塞、谵妄风险评估以及合并症管理。对于髋部骨折患者，在常规临床评估中增加了 NHFS 和认知筛查的简易精神状态检查表（Abbreviated Mental Test Score，AMTS）。手术治疗方面，股骨颈骨折大多采用关节置换术，无移位或外翻嵌插骨折采用内固定；转子间和转子下骨折采用髓内钉或滑动髋螺钉固定。通过家庭或医疗记录获取临床和实验室数据，对于无法获得 AMTS 的患者，根据临床检查推断其 AMTS 评分。血红蛋白通过比色法测量，合并症包括心血管疾病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、恶性非侵入性皮肤癌、先前肾病或糖尿病等。为防止偏差，采取了多种策略，如仔细核对输入数据、纳入所有符合标准的患者、研究人员在统计分析和数据收集时保持盲态等。主要结局指标是 30 天死亡率，通过电子病历、随访医疗预约或电话随访获取；主要暴露变量是 NHFS 表现，同时研究 ASA 评分作为对照。次要结局指标包括术后并发症，从住院期间的医疗记录中提取。
- 围手术期风险评估：使用 NHFS、ASA 和运动耐量测量（Measurement of Exercise Tolerance，MET）评估围手术期风险。NHFS 评分范围为 0 - 10 分，根据年龄、性别、血红蛋白水平等多个项目计算得分。ASA 身体状况评估分为 1 - 6 级，功能能力通过巴西版杜克活动状态指数（Duke Activity Status Index，DASI）评估，METs < 4 表示功能能力差。
- 样本量计算：根据研究设计，样本量计算设定检验效能为 0.8，α 错误为 5%。按照 Green 等人的研究，对于小效应量和两个预测变量的情况，纳入了近 480 名患者。
- 统计分析：使用 Shapiro - Wilk 检验等方法评估连续变量的正态分布情况，正态分布变量用均值 ± 标准差表示，非正态分布变量用中位数和第 25、75 百分位数表示。分类数据用绝对数（N）和频率（%）描述。采用单因素分析评估幸存者和 30 天死亡患者之间的差异，根据数据分布模式选择合适的检验方法。使用 Z 检验比较本研究中各 NHFS 水平观察到的死亡率与 NHFS 评分估计的死亡率。通过 Cox 比例回归、时间依赖 Cox 回归和 Kaplan - Meyer 生存曲线构建生存模型，评估 NHFS 和 ASA 预测死亡率的性能。使用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线评估 NHFS 和 ASA 预测 30 天死亡率的准确性，以曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）和 95% 置信区间表示。使用 Youden 指数寻找最佳截断值。使用 RStudio 4.2.2 和 Jamovi 2.3 统计软件进行分析，Graph Pad 6.0 绘制图形，QGIS 3.12.0 绘制地图，所有分析的显著性水平设定为 5%（p 值 < 0.05），缺失数据未纳入分析。
研究结果
- 基线一般特征：2020 年 8 月 1 日至 2023 年 12 月 31 日，共有 581 名髋部骨折患者接受内科团队围手术期评估，548 名符合纳入标准，最终 503 名患者纳入研究。这些患者年龄较大，平均 79.4 ± 9.31 岁，女性占 73%。跌倒（包括绊倒和头晕）是主要创伤机制，占 87%。多数患者（83%）在骨折后 48 小时内到达医院，但从入院到手术的时间为 5（3 - 8）天，住院时间为 7（5 - 11）天。髋部骨折类型中，囊外骨折占 58%，囊内骨折占 42%。骨质疏松治疗率较低，仅 4% 的患者接受治疗。44% 的患者有两种以上合并症，52% 的患者使用五种或更多药物。
- 30 天死亡率或生存的单因素分析：458 名患者（91%）在骨折后 30 天内存活，45 名患者（9%）死亡。分析计算 NHFS 所需变量发现，性别、恶性肿瘤和合并症方面两组无显著差异。存活组患者比 30 天死亡组患者平均年轻近 10 岁（p 值 <0.001）。30 天死亡组中，居住在 LTCF、AMTS 评分较低和血红蛋白水平较低的患者更为常见。30 天死亡组中 NHFS> 4 的患者更多，ASA 评分≥3 的患者也更多，差异均有统计学意义。此外，30 天死亡组中囊外和转子间骨折更为常见。虽然多数患者（84%）在入院 48 小时后接受手术，但手术延迟和从入院到手术的时间在两组间无差异。不过，二次分析显示，在入院前两天内接受手术的患者年龄更大，NHFS 评分更高。
- NHFS 在 30 天死亡率和并发症方面的表现：本研究中各 NHFS 水平的死亡率与英国三个中心的队列研究结果相似。Kaplan - Meyer 曲线显示，NHFS 以 4 为截断值时，两组 30 天生存概率差异有统计学意义（HR 3.94；95% CI 2.19 - 7.07；p 值 <0.001），ASA 评分≥3 时也有类似差异（HR 2.58；95% CI 1.43 - 4.63；p 值 = 0.001）。ROC 曲线显示，NHFS 预测 30 天死亡率的 AUC 为 0.743（95% CI 0.677 - 0.810），截断值为 5 时，敏感性为 82.2%，特异性为 53.7%；ASA 评分的 AUC 为 0.648（95% CI 0.566 - 0.730）。NHFS 在预测股骨颈骨折 30 天死亡率方面（AUC 0.762；95% CI 0.628 - 0.896）比预测转子间和转子下骨折（AUC 0.715；95% CI 0.634 - 0.797）更准确。Cox 多元回归分析显示，调整骨折分类后，NHFS> 4 使 30 天死亡率增加 4.55 倍（HR 4.55；95% CI 2.11 - 9.82；p 值 < 0.001）；调整骨折分类、性别和年龄后，ASA 评分≥3 使 30 天死亡率增加 2.43 倍（HR 2.43；95% CI 1.21 - 4.85；p 值 = 0.012）。此外，NHFS > 4 的患者手术并发症更多，达到 36%，而 NHFS ≤ 4 的患者并发症发生率为 18%（p 值 < 0.001），并发症包括肺炎、谵妄、血栓栓塞事件和感染等。
研究结论与讨论
研究表明，即使在巴西圣保罗州农村的单一中心，NHFS 也与老年髋部骨折患者的 30 天死亡率相关，其表现与原始研究及其他队列相似。该研究反映了现实临床应用情况，NHFS 可帮助检测风险、指导医院护理、辅助决策，并为患者流行病学研究提供依据。
与英国创建和验证 NHFS 评分的髋部骨折人群相比，本研究人群在性别、AMTS 评分和年龄方面有相似之处，但合并症更为常见，居住在 LTCF 的患者比例更低。尽管存在这些差异，NHFS 在本研究中的表现与英国人群相似。较高的 NHFS 值与骨折后 30 天死亡概率增加相关，本研究患者的实际死亡率（9.0%）与 2008 年英国原始研究（10.2%）相近。NHFS 预测死亡率的能力在不同国家和人群中都有体现，其 ROC 曲线 AUC 在本研究（0.743）略优于英国原始研究（0.715）。而且，NHFS 在预测死亡率方面的表现优于或与其他常用术前预测评分相当，如 ASA 评分、Donati 评分、Charlson 合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）和 POSSUM 评分等。NHFS 操作简便、简短客观，变量较少，在不同国家都能保持较高的预测准确性。
不过，本研究也存在一些局限性。数据仅来自巴西一个地区的单一中心，样本量小于英国研究，部分 NHFS 评分（7 - 10 分）的患者人数较少。而且，该中心的医疗护理路径与英国不同，多数手术在创伤后 48 小时后进行，出院时间通常在术后第二天，这些差异可能影响研究结果。此外，存在部分数据缺失并进行了推断的情况。但本研究也有优势，其研究结果与其他国家一致，且首次在巴西实际应用中研究 NHFS，具有创新性。
在巴西，30 天死亡率数据稀缺且较高，实施 NHFS 等风险筛查工具，有助于指导治疗，为 NHFS 评分 > 4 的患者提供更谨慎的多学科护理，还能促进数据收集、比较和审核。设定通用的围手术期风险评估工具，如 NHFS，可能促使巴西及其他中低收入国家重新思考髋部骨折护理的政策实施。总之，NHFS 在老年髋部骨折患者 30 天死亡率风险评估方面具有重要价值，未来研究可进一步探索其在数据审核、治疗指导、决策制定和国家政策实施等方面的作用。
