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为解决 HF 患者 PC 利用不足、护士 PC 知识缺乏的问题，加拿大渥太华医院的研究人员开展提升护理 HF 患者护士 PC 知识的研究。结果显示教育课程有一定成效但参与率低。该研究对改善 HF 患者护理意义重大，值得科研读者一读。
加拿大渥太华医院（The Ottawa Hospital）的 Sana Ali、Kim McMillan、Freya Kelly 等研究人员在《BMC Palliative Care》期刊上发表了题为 “Improving Palliative Care Knowledge of nurses caring for heart failure patients” 的论文。这篇论文在心力衰竭（Heart Failure，HF）患者姑息治疗（Palliative Care，PC）领域意义重大，为提升护士对 HF 患者的姑息治疗知识水平提供了重要参考，有助于改善 HF 患者的护理质量，推动姑息治疗在该领域的发展。
研究背景
心力衰竭是一种严重的心血管疾病，在加拿大，约 75 万加拿大人正遭受心力衰竭的困扰，每年还有超 10 万新发病例 。全球范围内，预计到 2030 年，心力衰竭的患病率将增长约 25%。心力衰竭患者常伴有多种并发症，住院死亡率高、住院时间长，且医疗支出巨大，预计到 2030 年，加拿大每年用于心力衰竭的医疗费用将超 28 亿加元。此外，心力衰竭患者心脏性猝死风险极高，约 80% 的晚期心力衰竭患者确诊后活不过 5 年，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能 IV 级的患者中，约一半会在确诊后的 12 个月内离世。
姑息治疗旨在提高面临危及生命疾病的患者及其家属的生活质量，通过早期识别、正确评估和治疗疼痛及其他身体、心理社会和精神问题，预防和缓解痛苦 。全球每年约有 4000 万人需要姑息治疗，其中 38.5% 的人患有心脏病。然而，与癌症等其他危及生命的疾病患者相比，心力衰竭患者获得姑息治疗的机会较少。这导致他们在症状管理、心理社会关怀（如孤独感、情感支持不足）等方面满意度较低。比如，晚期护理计划（Advanced Care Planning，ACP）和护理目标（Goals of Care，GOC）讨论能改善患者生活质量、减轻焦虑抑郁，但心力衰竭患者常面临沟通延迟、ACP 完成率低、GOC 讨论不充分等问题。一项回顾性研究显示，超 80% 的住院心力衰竭患者病历中没有 ACP 记录 ；还有研究表明，只有四分之一的住院心力衰竭患者报告过复苏偏好，仅 37% 的患者知晓病情预后不佳，且 36% 的这类患者在孤独中离世。
虽然在医院为心力衰竭患者提供姑息治疗能缩短住院时间、降低护理成本、减少再入院率、减轻症状负担并减少临终不必要的干预，但实际转诊率较低，且往往在疾病晚期才进行姑息治疗整合。造成这种情况的原因众多，包括医护人员对姑息治疗知识的缺乏、护理协调与协作不足、对姑息治疗存在误解、资金不足、医患沟通不畅、姑息治疗专家短缺、心力衰竭病程难以预测、难以确定转诊时机、缺乏教育和经验、时间有限以及临床医生对进行 ACP 和 GOC 对话存在顾虑等。其中，护士对姑息治疗知识的缺乏是一个重要障碍，因此开展这项旨在提升护士对 HF 患者姑息治疗知识的研究就显得尤为必要。
研究方法
该研究在加拿大一家三级心脏护理中心开展，研究对象为在三个住院单元护理 HF 患者的 145 名护士。研究以知识转化行动框架为指导，具体步骤如下：
- 确定问题：关键利益相关者包括门诊姑息治疗高级实践护士（Advanced Practice Nurse，APN）、住院姑息治疗 APN、临床教育者、护理协调员和各单元的姑息治疗倡导者。他们认为在满足 HF 患者姑息治疗需求方面，理论知识与实践经验存在差距，这可能是由于人员流动大、工作环境繁忙所致。研究人员还通过 PubMed、Cochrane 和 MEDLINE 进行文献检索，以确定当前 HF 姑息治疗实践与指南之间知识 - 实践差距的程度。
- 适应本地情况：评估组织结构，确定并咨询关键利益相关者。这些利益相关者积极参与项目各阶段，为规划符合护士需求的干预措施和实施提供宝贵建议，使姑息治疗知识更好地适应本地情况。
- 评估知识使用的障碍 / 促进因素：通过对三名工作人员和一名护士教育者进行半结构化访谈（包含三个问题），评估护士姑息治疗知识使用的促进因素和障碍，以及学习需求。访谈确定的主要主题包括姑息治疗概念、开始姑息治疗的时间、症状管理、ACP/GOC 沟通、情感支持、多学科团队协调、患者病历中 GOC 记录不完整以及住院 / 门诊姑息治疗服务选项等，这些主题与文献中的内容相似。
- 选择、调整并实施干预措施：根据访谈确定的主题设计混合教育课程，以满足护士的学习需求。教育课程为期六周，提供面对面、虚拟和异步参与的选择。
- 评估结果：在干预前后进行姑息治疗知识测试，通过条形码、链接和纸质试卷等方式发放测试题，鼓励护士完成测试，以评估知识获取情况。
- 监测和维持知识使用：由于项目持续时间短，无法进行持续监测和评估知识使用情况。但由于机构关键利益相关者的参与，长期知识使用得以维持，教育材料也持续可供使用，以鼓励持续学习。
干预措施方面，采用了混合教育课程，结合面对面和虚拟学习，这种方式在护理教育中能有效提升知识、解决问题的能力和学习满意度 。课程主题涵盖姑息治疗概念、症状管理以及 ACP 和 GOC 方面的医患沟通。每个课程时长 40 分钟，包括 20 分钟的理论讲解、10 分钟的案例情景视频，以及 10 分钟的讨论、提问和评估。课程设计基于诺尔斯成人学习理论（Knowles’s Adult Learning Theory），强调将所学知识应用于日常护理的重要性，并根据学习者在实践中发现的差距，鼓励自主学习。此外，还通过纳入 GOC/ACP 沟通技能的案例情景视频，缩小理论与实践之间的差距。
在测量环节，使用干预前后测试来评估教育课程的影响。测试分为两部分：人口统计数据（四项）和姑息治疗知识测试（六项）。知识测试中的六个问题源自一项针对 HF 人群的 29 项姑息治疗知识测试，每个问题有三个选项：正确、错误或不知道。收集的人口统计数据包括年龄、教育程度、从业年限和之前接受的姑息治疗培训。数据分析则采用描述性统计方法，呈现人口统计数据和测试结果的频率和百分比。
该研究已获得渥太华大学研究伦理委员会的批准，参与者均知情同意，研究过程中采取多种措施保护参与者的隐私和匿名性，如信息安全存储、不记录可识别信息等。研究结束后，电子文件和其他文档将按照渥太华大学研究伦理委员会制定的数据管理和删除协议进行存储。
研究结果
- 参与者情况：三个单元的 145 名潜在参与者中，仅有 13 名护士（9%）参加了教育课程。干预前后知识测试分别收到 10 份有效回复。分析数据发现，7 名参与者完成了前后测试，3 名仅完成前测，3 名仅完成后测。前测组中 78% 的护士、后测组中 60% 的护士年龄在 41 - 60 岁之间，年轻护士参与度较低。前测组中 40% 的护士拥有文凭，50% 拥有本科学位；后测组中拥有硕士或研究生学位的护士占比更高（40%）。经验不足 10 年的护士参与课程的人数少于经验丰富的护士，且两组中 78 - 80% 的护士都有超 10 年的临床实践经验。大多数护士（前测组 70%，后测组 60%）之前接受过姑息治疗培训。
- 知识测试结果：所有护士（100%）在教育课程前后都对 ACP 概念有全面理解。在阿片类药物用于缓解呼吸困难症状、ACP 理解以及 GOC/ACP 沟通流程方面，护士的知识有所提升，测试得分从 90% 提高到 100%。关于非甾体抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）在 HF 患者中的使用，后测知识正确率从 10% 提升到 70%。此外，对姑息治疗概念的理解也从 80% 提高到 90%。
研究结论与讨论
教育课程在一定程度上提高了护士的姑息治疗知识。然而，研究过程中也暴露出一些问题。参与率低是一个主要问题，尽管采用了混合、虚拟和异步等多种教育模式，并根据护士的繁忙日程安排课程，但参与度仍然不高。这可能是由于工作环境要求高、人员流动大导致时间紧张、缺乏支持、个体疲劳、缺乏兴趣和自主学习动力等多种因素造成的 。为提高参与率，可以考虑为教育活动专门安排时间和资源，为新护士提供支持，营造重视学习和继续教育的文化氛围，在需求评估中确定护士偏好的学习方法，以及合理安排教育课程的时间、频率和培训辅助工具的位置等。
从教育效果来看，虽然参与率低，但教育干预仍取得了一些积极成果。老年、经验丰富且接受过姑息治疗培训的护士参与度较高，这可能导致前测分数较高。研究还发现，护士对 NSAID 在 HF 患者中使用的知识提升最为显著，鉴于加拿大心血管学会建议避免使用 NSAID（因其可能导致钠水潴留、加重 HF 症状、增加心血管事件风险并恶化 HF 预后），这一结果提示未来教育项目应优先改善护士对姑息治疗的认知，强化姑息治疗症状管理概念，尤其是针对 HF 患者疼痛管理的合理用药。
此外，该研究存在一定局限性。样本量较小（n = 13），且采用便利抽样，可能存在抽样偏差，影响研究结果的代表性和普遍性 。部分参与者只完成了前测或后测，以及参与者多为年龄较大、经验丰富且接受过培训的专业人员，这些因素可能影响了研究的内部效度，使干预效果的评估存在挑战。项目实施周期仅六周，时间较短，可能限制了其对参与者的影响，如果时间更长，可能会提高参与率和整体效果。同时，医院管理部门和多学科团队参与不足，也降低了项目的可扩展性。
总体而言，这项研究表明混合、虚拟和异步等多种教育模式有提升护理 HF 患者护士姑息治疗知识的潜力。未来应聚焦于 HF 症状管理，改善与 HF 相关的姑息治疗概念和认知，实施强制性姑息治疗教育策略，并加强多学科团队协作。鉴于研究存在的局限性，还需要进一步开展大样本、长时间实施、持续评估姑息治疗知识，且涵盖不同年龄、教育背景和经验护士的研究，以更深入了解姑息治疗教育对提升护士知识和改善 HF 患者护理服务的影响。
