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为解决孟加拉国基于设施的正常分娩服务相关问题，拉杰沙希大学的研究人员开展其与医疗机构因素关联的研究。结果显示多因素影响该服务使用。此研究为提升母婴健康、优化医疗资源配置提供依据，推荐科研人员阅读。
孟加拉国拉杰沙希大学（University of Rajshahi）的 Kaniz Fatima 等人在《BMC Health Services Research》期刊上发表了名为 “Association of facility-based normal delivery healthcare services access with health facility factors: evidence from linked population and health facility survey data in Bangladesh” 的论文。这篇论文在母婴健康服务研究领域意义重大，它聚焦于孟加拉国基于设施的正常分娩医疗服务与医疗机构因素之间的关联，为提升该国乃至其他低收入和中等收入国家（LMICs）的母婴健康水平、优化医疗资源配置提供了关键的理论依据和实践指导。
研究背景
在低收入和中等收入国家，孕产妇的发病率和死亡率一直是严峻的公共卫生问题。全球每天约有 810 名母亲因妊娠相关并发症离世，其中 94% 发生在这些国家。同时，还有大量母亲面临危及生命的并发症，这不仅加重了本就紧张的医疗服务负担，也使得实现可持续发展目标（SDGs）中关于降低孕产妇和儿童死亡率的目标困难重重。
提供分娩医疗服务对保障母婴安全极为关键，然而现实却不容乐观。尽管全球和各国都在努力增加熟练监督分娩的比例，但分娩护理服务的普及程度仍不理想。在孟加拉国，这一问题更为突出。该国的目标是确保所有分娩都在医疗机构进行，但实际上，超过 80% 在医疗机构的分娩都是剖宫产（CS），而基于设施的正常分娩比例却大幅下降，即便政府医疗机构为所有人提供免费或低价的正常分娩医疗服务。此外，此前许多研究虽已确定了个体、家庭和社区层面与使用基于设施的分娩医疗服务相关的因素，但针对基于设施的正常分娩（即在医院或诊所等医疗机构内，在熟练医疗人员监督下、无需手术干预的分娩）的影响因素研究却十分匮乏。正是在这样的背景下，开展此项研究显得尤为必要。
研究方法
研究人员采用了横断面调查研究方法，对 2017 - 18 年孟加拉国人口与健康调查（BDHS）和 2017 年孟加拉国医疗机构调查（BHFS）的数据进行分析。这两项调查均是美国人口与健康调查项目的一部分，具有全国代表性。
BDHS 是一项每三年进行一次的家庭调查，通过两阶段分层抽样选取家庭。先从众多枚举区域（EA）中按概率比例选取 675 个（城市 250 个，农村 425 个），再从每个选中的集群中系统随机抽取 30 个家庭。最终，在确定的 20,376 个家庭中，19,457 个家庭提供了数据，响应率达 96%；符合条件的 20,376 名女性中，20,127 名提供了数据，响应率为 98.8%。同时，每个集群的 GPS 点位置信息为数据合并提供了便利。
BHFS 则以 19,811 个注册医疗机构为抽样框架，通过系统随机抽样选取 1600 个设施，最终 1524 个设施被纳入调查，净纳入率为 95.25%。对于公立医院采用普查方式，私立和非政府设施采用分层随机抽样。同样，每个设施的 GPS 点位置用于数据合并。
研究人员从原始样本中选取了 3,171 名母亲的数据进行分析，入选标准包括：在调查前 3 年内至少有一次活产、报告了最后一次分娩的方式且不是剖宫产。研究的结果变量是基于设施的正常分娩（是 / 否），通过询问母亲分娩时的协助人员和分娩地点来确定。
解释变量涵盖多个层面。在医疗机构层面，包括一般医疗机构准备情况（管理和基础设施）、最近医疗机构正常分娩医疗服务的可获得程度、医疗机构对正常分娩护理的准备程度，这些变量的得分通过世界卫生组织（WHO）建议的因素和主成分分析（PCA）生成。另外，还考虑了母亲住所到最近医疗机构的平均区域道路距离。个体层面因素有母亲年龄、教育程度、工作状态等；家庭层面因素包括伴侣的教育和职业、家庭财富五分位数；社区层面因素涉及母亲的居住地点和所在分区。
统计分析方面，研究人员先使用描述性统计来总结受访者的特征，然后运用多层逻辑回归模型评估基于设施的正常分娩与医疗机构层面因素之间的关联，并对个体、家庭和社区层面的因素进行调整。由于 BDHS 数据具有分层结构，多层回归模型能有效处理数据中的多重依赖性。研究人员还采用逐步模型构建技术，开发了四个不同模型，并通过比较 Akaike 信息准则（AIC）、贝叶斯信息准则（BIC）和组内相关系数（ICC）等指标来选择最佳模型。整个分析过程使用统计软件 R（版本 4.10）完成。
研究结果
受访者背景特征
参与研究的母亲平均年龄为 24 岁（±5.61），平均受教育年限为 6 年（±3.39）。在所有参与者中，26% 的人选择基于设施的正常分娩医疗服务。
不同变量下的分娩情况分布
从个体、家庭和社区层面的解释变量来看，多数母亲（69%）年龄在 20 - 34 岁之间，35% 接受过小学教育，47% 接受过中学教育。约 58% 的母亲在调查时没有正式工作，超过一半（54%）母亲的伴侣是体力劳动者。大多数母亲（72%）最近两次活产间隔至少四年，约 78% 来自农村地区。
进一步分析发现，年龄≤19 岁的母亲（30%）和受过高等教育的母亲（51%）中，基于设施的正常分娩率较高。有正式工作的母亲，其最近一次怀孕选择基于设施正常分娩的比例为 29%。育有 1 - 2 个孩子的母亲比孩子超过 2 个的母亲，选择基于设施正常分娩的比例更高。城市母亲（38%）和家庭社会经济地位最富裕的母亲（50%）中，这种分娩方式也更为常见。库尔纳分区（Khulna division）的基于设施正常分娩率较高（32%），而迈门辛分区（Mymensingh division）较低（17%）。
模型选择
研究人员运行了四个模型来确定基于设施的分娩与医疗机构层面因素的关联。通过比较各模型的 AIC、BIC 和 ICC 值，发现包含医疗机构、个体、家庭和社区层面因素的最终模型表现最佳，其 ICC、AIC 和 BIC 值最低。同时，零模型的中位数优势比为 2.18，在最终模型中降至 1.62。
与基于设施正常分娩服务使用相关的因素
在最终模型中，医疗机构层面因素是基于设施正常分娩的重要预测因素。最近医疗机构的管理和基础设施得分每增加一个单位，基于设施正常分娩的可能性分别增加 1.2 倍（95% CI，1.01 - 1.62）和 1.20 倍（95% CI，1.01 - 1.60）。最近医疗机构正常分娩医疗服务可获得性得分每增加一个单位，基于设施正常分娩的优势比增加 2.10 倍（95% CI，1.14 - 3.12）；其对正常分娩护理的准备程度得分每增加一个单位，优势比增加 3.15 倍（95% CI，1.16 - 5.11）。然而，母亲住所到最近医疗机构的平均距离每增加一公里，基于设施正常分娩的可能性降低 20%（aOR，0.80；95% CI，0.67 - 0.94）。
在个体层面，20 - 34 岁的母亲与年龄≤19 岁的母亲相比，基于设施正常分娩的可能性较低（aOR，0.96；95% CI，0.76 - 1.21）。母亲和伴侣的教育程度越高，基于设施正常分娩的可能性越大。最近两次活产间隔为 3 - 4 年和超过 4 年的母亲，与间隔≤2 年的母亲相比，基于设施正常分娩的可能性分别高 1.45 倍（95% CI，0.93 - 2.26）和 2.06 倍（95% CI，1.34 - 3.17）。家庭财富水平越高，母亲选择基于设施正常分娩的可能性越大。农村母亲选择基于设施正常分娩的可能性比城市母亲低约 62%（95% CI，0.48 - 0.81）。库尔纳（OR，1.47；95% CI，0.92 - 2.33）和朗布尔（Rangpur，OR，1.82；95% CI，1.14 - 2.91）分区的母亲比巴里萨尔（Barishal）分区的母亲更有可能使用基于设施的正常分娩服务。
研究结论与讨论
研究表明，孟加拉国基于设施的正常分娩率为 26%，远低于全球和国家确保熟练监督分娩的目标。医疗机构的基础设施、管理水平、正常分娩医疗服务的可获得性以及对正常分娩护理的准备程度，都是增加基于设施正常分娩的重要因素。而母亲住所到最近医疗机构的距离与基于设施的正常分娩呈负相关，距离每增加一公里，分娩率下降约 20%。
这些发现为政策制定者提供了重要依据。目前，孟加拉国在分娩医疗服务方面面临诸多挑战，如社区层面助产士数量有限、人员流失严重，导致熟练监督分娩服务难以普及；公立医院更倾向于提供复杂护理，对正常分娩服务重视不足；私立医疗机构在正常分娩服务方面作用微弱。为了实现 2030 年可持续发展目标中关于普及分娩医疗服务、降低剖宫产率的目标，孟加拉国需要从多方面入手。一方面，要加大对医疗机构的投入，改善管理和基础设施，提高正常分娩医疗服务的可获得性和质量；另一方面，要加强社区医疗服务建设，培养和留住更多熟练的医疗人员，尤其是助产士，提高社区层面的分娩护理水平。同时，还应采取措施降低母亲前往医疗机构的成本，提高她们对熟练监督分娩重要性的认识。
尽管该研究存在一些局限性，如使用横断面数据无法确定因果关系、数据位移可能导致距离计算偏差、数据基于自我报告可能存在误差等，但研究人员认为这些偏差可能是随机的，对结果影响较小。总体而言，这项研究为孟加拉国及其他低收入和中等收入国家改善分娩医疗服务提供了宝贵的参考，对推动全球母婴健康事业发展具有重要意义。
