经皮椎体后凸成形术后罕见并发症 —— 心内骨水泥栓塞致右心室穿孔的前沿研究

为解决 PKP 术后心内骨水泥栓塞诊断和治疗难题，浙江大学医学院附属第一医院研究人员开展相关病例研究，发现快速诊断和针对性治疗很关键。这为临床处理此类罕见并发症提供重要参考，推荐科研读者阅读。

　　

浙江大学医学院附属第一医院心血管外科的研究人员 Xiaoyi Dai、Liangwei Chen、Dihao Pan、Haige Zhao 和 Liang Ma 在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了题为 “Bone cement embolism causing right ventricle perforation” 的论文。这篇论文聚焦于经皮椎体后凸成形术（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）的并发症研究，对心血管疾病领域以及骨科手术并发症的防治有着重要意义。PKP 作为一种治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用手术，在临床应用广泛，但相关并发症的研究一直是医学领域关注的重点，该研究为深入了解 PKP 术后罕见却严重的并发症 —— 心内骨水泥栓塞（Intracardiac Bone Cement Embolism）提供了关键依据，也为后续临床预防和治疗此类并发症指明了方向。

摘要解读

研究人员报告了 1 例极其罕见的经皮椎体后凸成形术后心内骨水泥栓塞导致右心室穿孔的病例。一位 70 岁女性在当地医院接受 PKP 手术后 2 小时，突发左胸痛并放射至肩部，持续 9 小时后被转送至研究人员所在的急诊科。急诊冠状动脉和肺动脉计算机断层血管造影（Computed Tomography Angiography，CTA）显示心内异物穿透右心室，结合手术史，怀疑为骨水泥栓塞，遂将患者转至研究中心。经胸部 CT 扫描和经食管超声心动图检查，进一步确认了心内异物的存在及位置。随后，患者接受了急诊心脏直视手术，成功取出骨水泥。该病例表明，有症状的心内骨水泥栓塞可能致命，基于骨水泥栓子特征和患者病情的快速诊断及及时治疗措施至关重要。

研究背景

PKP 是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的常用手术方式，然而，骨水泥栓塞是其主要并发症之一，文献报道其发生率在 PKP 手术中可达 4.6%。骨水泥通常为聚甲基丙烯酸甲酯，在手术过程中，它可能从注射部位渗漏到椎旁静脉，进而引发各种栓塞情况。其中，肺水泥栓塞较为常见，文献报道发生率高达 26% ，不过这种栓塞通常无症状，也很少导致不良临床后果。但心内骨水泥栓塞却十分罕见且危及生命，文献记载其发生率为 3.9%，有症状的心内骨水泥栓塞更是稀少，仅为 0.3%。正是由于心内骨水泥栓塞的罕见性和严重性，目前对于该并发症的研究相对有限，缺乏标准化的管理方案，这也促使研究人员开展此项研究，以填补临床认知和治疗方案上的空白。

关键技术方法

在诊断过程中，研究人员综合运用了多种先进的影像学检查技术。冠状动脉和肺动脉 CTA 能够清晰地显示心内异物穿透右心室的情况，为初步诊断提供了关键依据。胸部 CT 扫描进一步确认了心内线性异物穿透右心室，并发现少量心包积液，从多角度展示了异物的位置和周边组织的情况。经食管超声心动图则能更直观地观察到右心房和心室内的高回声异物，以及其对心脏瓣膜的影响，判断出存在轻度三尖瓣反流等情况。这些影像学技术的联合应用，使得医生能够全面、准确地了解病情，为后续治疗方案的制定提供了有力支持。

在治疗方面，针对该患者的病情，研究人员选择了急诊心脏直视手术。手术通过正中胸骨切开，在心脏不停跳的状态下进行体外循环。这种手术方式能够直接暴露心脏内部结构，便于医生准确找到并取出骨水泥栓子，同时对穿孔部位进行缝合修复，尽可能减少对心脏功能的影响。

研究结果

1. 患者临床表现：患者突发左胸痛并放射至肩部，血液检查显示高敏肌钙蛋白 I 水平升高（517.4ng/L），但心电图正常。入院时，患者胸痛难忍，伴有大量出汗、恶心和乏力症状。生命体征方面，血压降低（112/59 mmHg），但心率（78 bpm）和呼吸频率（20 次 / 分钟）正常。通过这些临床表现，结合手术史，初步怀疑为骨水泥栓塞导致心脏穿孔。
2. 影像学检查结果：急诊冠状动脉和肺动脉 CTA 发现心内异物穿透右心室，且肺动脉无高密度影；胸部 CT 扫描证实心内线性异物穿透右心室并伴有少量心包积液；经食管超声心动图显示右心房和心室内有高回声异物，穿过三尖瓣环，导致轻度三尖瓣反流，其他瓣膜未发现异常，各心腔大小和左心室收缩功能正常，下腔静脉血流顺畅。这些影像学检查结果相互印证，明确了骨水泥栓塞的位置、形态以及对心脏结构和功能的影响。
3. 手术及术后恢复情况：患者在入院 5 小时后接受急诊心脏直视手术。术中发现骨水泥尖锐尖端穿透右心室，穿孔部位有血凝块包裹。成功取出一根长约 7.5 cm、直径约 0.2 cm 的白色细长骨水泥，随后缝合穿孔部位。由于骨水泥未损伤三尖瓣结构，无需进行三尖瓣修复。术后超声心动图显示右心室内无残留骨水泥碎片。患者在重症监护室（Intensive Care Unit，ICU）观察 8 天后，恢复顺利，术后 24 天出院。术后 3 个月随访，患者状况良好，胸部 CT 显示无明显胸腔积液或心包积液，超声心动图除轻微三尖瓣反流外未检测到其他异常。

研究结论与讨论

1. 并发症的严重性与诊断要点：有症状的心内骨水泥栓塞虽然罕见，但却是 PKP 术后严重且可能致命的并发症。诊断该并发症时，近期 PKP 手术史是重要线索，常见症状包括胸痛放射至肩部或背部、胸闷、呼吸困难等，但症状并不一定在术后立即出现，也可能在数月甚至数年后才表现出来。胸部 CT 和经胸超声心动图是诊断心内骨水泥栓塞不可或缺的工具，本病例强调了术后常规进行胸部 X 线或 CT 检查以排除心内骨水泥栓塞的重要性。
2. 风险因素与预防措施：研究指出，单次 PKP 手术治疗多个椎体是骨水泥栓塞的独立危险因素，这可能是由于手术中骨水泥使用量增加、技术难度增大以及手术时间延长所致。而平板技术的应用似乎能降低心内骨水泥栓塞的风险，这凸显了高质量透视引导在预防骨水泥渗漏方面的关键作用。此外，术前对椎体损伤进行全面评估、术中仔细控制骨水泥凝固过程、精准管理注射速度和骨水泥用量等，对于预防骨水泥渗漏、降低心内或肺水泥栓塞风险至关重要。
3. 治疗方案的选择：目前，由于心内骨水泥栓塞的罕见性，尚无标准化的治疗方案。对于无症状患者，一般建议进行 3 - 6 个月的抗凝治疗，促进水泥碎片内皮化，降低血栓形成风险。对于有症状的患者，通常需要手术取出或经皮介入取出栓子，但具体治疗方法需综合考虑骨水泥的形状、大小以及患者的年龄和手术耐受性。对于像本病例中导致心室穿孔等结构损伤的大而尖锐或危及生命的栓子，手术治疗通常是首选；而对于手术风险较高的患者，尤其是栓子位于右心房时，经导管取出可能是一种可行选择，但由于骨水泥易碎，在取出过程中可能发生断裂，不太适合长而尖锐的骨水泥碎片。不过，也有成功通过血管内取出栓子的案例报道。

这项研究通过对这例罕见的心内骨水泥栓塞导致右心室穿孔病例的详细分析，为临床医生提供了宝贵的经验。它不仅加深了医学界对 PKP 术后这一严重并发症的认识，还在诊断和治疗方面给出了重要参考，对未来预防和处理类似病例具有重要的指导意义，有助于提高临床治疗水平，减少患者因这类并发症带来的生命危险和健康损害。