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为解决儿科心脏手术疼痛管理难题，Ondokuz Mayis 大学的研究人员开展儿科心脏手术区域麻醉（RA）研究。结果显示 RA 技术有效，但仍需规范。推荐科研读者阅读，以了解该领域前沿进展，推动相关研究与临床实践。
来自 Ondokuz Mayis 大学医学院麻醉与复苏系的 Burhan Dost 等人，在《BMC Anesthesiology》期刊上发表了题为 “Regional anesthesia for pediatric cardiac surgery: a review” 的论文。这篇论文在儿科心脏手术麻醉领域意义重大，为优化该领域的疼痛管理提供了关键参考，有助于推动相关技术的发展和临床实践的改进。
一、研究背景
儿科心脏手术的术后疼痛管理一直是个难题。如果疼痛控制不佳，会引发一系列不良后果，比如血流动力学不稳定（指心脏泵血功能和血管状态异常，影响血液正常流动）、术后呼吸并发症、插管时间延长，还会让患儿在重症监护病房（ICU）和医院的停留时间变长。要知道，心脏手术的疼痛主要源于胸骨切开或胸廓切开的伤口。为了缓解疼痛，医学界一直在探索更精细、创伤更小的手术技术，像微创胸廓切开术、微创胸骨切开术和胸腔镜手术都逐渐应用起来。
与此同时，区域麻醉（RA）技术在儿科心脏手术中的应用受到越来越多关注。加速康复外科（ERAS）指南也强调了围手术期有效疼痛管理对改善患者预后的重要性。RA 技术能减少全身阿片类药物的使用，还能增强血流动力学稳定性，所以被推荐用于儿科心脏手术。不过，RA 技术发展迅速，尤其是筋膜平面阻滞技术，在作用机制、局部麻醉药（LA）的类型、用量、浓度和药代动力学等方面还存在很多不确定因素。而且，大部分相关研究是在成年患者身上进行的，这些成果能否直接应用到儿科患者身上还存在争议。因此，总结儿科心脏手术中 RA 技术的应用知识、明确其应用方法和解剖学基础就显得尤为重要，这也正是本次研究的目的。
二、研究方法
本文是一篇综述，研究人员通过广泛查阅相关文献，对儿科心脏手术中 RA 技术的现有研究进行综合分析。他们收集了不同研究中关于 RA 技术的各种数据，涵盖了多种区域麻醉技术，包括中枢神经轴技术、椎旁阻滞、竖脊肌平面阻滞等，从不同角度探讨这些技术在儿科心脏手术中的应用情况。
三、研究结果
- 临床结果：与传统静脉镇痛相比，RA 技术能更有效地控制疼痛。在一项涉及 5000 多名成年心脏手术患者的网络荟萃分析中，RA 技术展现出了更优的疼痛控制效果。针对儿科患者的研究也有类似发现，虽然相关荟萃分析中儿科患者只有 605 名，来自 14 项随机对照试验（RCT），但也证明了 RA 技术的有效性。RA 技术能减少全身阿片类药物的使用，降低相关副作用。像竖脊肌平面（ESP）阻滞等区域技术，能有效减轻疼痛，减少阿片类药物的消耗，降低疼痛评分，还能减少阿片类药物导致的呼吸抑制、胃肠道紊乱、瘙痒、过敏和过度镇静等不良事件的发生。有效控制疼痛还能缩短患者在 ICU 和医院的停留时间，减轻患者家庭的经济负担，改善患者的心理状态，对儿科患者的后续治疗和恢复非常有帮助。
- 疼痛评估：在儿科心脏手术的重症监护随访中，评估疼痛是个难题。因为患儿很难通过自我报告来表达疼痛程度，所以行为观察就变得至关重要。像面部、腿部、活动、哭泣和可安抚性量表（FLACC）以及改良客观疼痛量表（Modified Objective Pain Scale），都是通过观察患儿的面部表情、身体动作、哭泣情况和安抚难易程度等身体痛苦迹象来评估疼痛。不过，解读儿童行为也存在挑战，恐惧、焦虑、疲劳和过往经历都会影响患儿的疼痛行为表现，观察者的个人偏见和文化背景也会干扰对患者行为的判断。除了行为观察，生理指标，比如心率、血压和呼吸频率的变化，也能辅助评估疼痛，但这些生理反应并非疼痛所特有，压力和疾病等因素也会引起变化。因此，要准确评估疼痛，需要综合生理数据、自我报告（如果患儿能表达）和行为观察结果。
- 中枢神经轴技术：中枢神经轴技术包括脊髓、骶管和硬膜外技术，在儿科心脏手术镇痛中应用广泛，对围手术期疼痛控制效果显著。但它也存在潜在风险，比如在接受抗凝治疗的患者中，有硬膜外血肿的风险，局部麻醉药的扩散也难以预测。硬膜外镇痛（EA）是其中的重要技术，通过将局部麻醉药（常与阿片类药物联合）注入硬膜外间隙来发挥作用。它不仅能有效镇痛，还能通过交感神经阻滞调节应激反应，减少儿茶酚胺释放，稳定手术中的血流动力学，这对维持儿科患者的心血管稳定至关重要。
- 椎旁阻滞（PVB）：PVB 是将局部麻醉药注射到脊髓神经穿出椎间孔附近的椎旁间隙。超声引导能降低并发症风险，比如减少胸膜穿刺的可能性。与硬膜外镇痛不同，PVB 的作用更局限，全身影响较小，对血流动力学稳定性的影响也小，所以对于心血管功能受损的儿童来说，是一种安全的选择。
- 筋膜平面阻滞
- 竖脊肌平面（ESP）阻滞：ESP 阻滞是将局部麻醉药注射到竖脊肌和胸椎横突之间的筋膜平面。其作用机制虽有争议，但一般认为局部麻醉药会在头尾方向扩散并进入椎旁区域，阻断脊神经的背支和腹支以及交感神经节，实现躯体和内脏感觉阻滞。多项研究表明，ESP 阻滞在儿科心脏手术中效果显著。在 Gado 等人的随机对照试验中，接受 ESP 阻滞的儿科患者术后 24 小时内阿片类药物消耗量和疼痛评分明显更低。还有研究发现，双侧 ESP 阻滞能有效缓解胸骨切开术疼痛，减少急救镇痛药物的使用，术后效果持久。系统评价和荟萃分析也显示，与静脉使用阿片类药物镇痛相比，ESP 阻滞能显著减少术中芬太尼的消耗，缩短 ICU 停留时间。
- 中横突至胸膜阻滞（MTPB）和椎板后阻滞（RLB）：MTPB 和 RLB 的作用机制与 ESP 阻滞类似，局部麻醉药通过扩散进入椎旁间隙，阻断脊髓神经根的腹支和背支。尸体研究显示，MTPB 的局部麻醉药扩散范围广，能到达椎旁间隙、ESP、脊神经的背支和腹支、交感神经链以及肋间神经。在儿科心脏手术中，MTPB 能显著减少术中芬太尼的消耗，缩短拔管时间和 ICU 停留时间，降低疼痛评分。RLB 是在胸椎椎板后表面和椎旁肌肉之间注射局部麻醉药，它的潜在优势在于局部麻醉药沉积更深，可能使药物更稳定地扩散到神经根和椎旁间隙，实现更有效的镇痛。网络荟萃分析表明，RLB 在减少阿片类药物消耗方面效果显著。而且，超声引导下的 RLB 理论上比胸椎硬膜外麻醉和 PVB 更安全，因为穿刺针远离胸膜和硬膜，针道周围没有大血管和神经，只有轻微的肌肉内出血风险。接受开胸心脏手术的患者采用 RLB 后，由于围手术期阿片类药物消耗减少，能更早拔管，ICU 停留时间也更短。
- 胸肌间平面（IPP）和 IPP + 胸肌前锯肌平面（PSP）阻滞：IPP 阻滞是在胸大肌和胸小肌之间注射局部麻醉药，IPP + PSP 阻滞则是在胸小肌和前锯肌之间额外注射。IPP 阻滞主要针对胸神经，也可能影响肋间神经，而 IPP + PSP 阻滞还能作用于胸长神经、胸背神经和肋间神经的外侧分支。目前，IPP 阻滞在儿科心脏手术中的应用还处于早期阶段，相关研究大多针对成年患者，儿科患者的数据较少。Zachary 等人回顾性评估发现，接受 IPP 和 IPP + PSP 阻滞的 73 名儿科患者中，34% 在术后 24 小时内没有经历严重疼痛。IPP + PSP 阻滞能降低疼痛评分、阿片类药物消耗量和躁动评分。在 Yang 等人针对儿科起搏器或除颤器植入手术患者的回顾性研究中，IPP + PSP 阻滞也取得了积极效果，减少了疼痛评分和阿片类药物需求。这两种阻滞方式更适合微创心脏手术，如起搏器和除颤器植入手术。
- 前锯肌平面（SAP）阻滞：SAP 阻滞在腋窝区域第四或第五肋骨水平，位置比胸肌间阻滞更靠外侧和后侧。根据局部麻醉药注射位置的深浅，会影响不同的神经分支。深层注射能阻断肋间神经的外侧皮支，浅层注射还能阻断胸长神经、胸背神经和肋间神经的外侧皮支。SAP 阻滞能覆盖 T2 - 9 水平，为前胸壁、侧胸壁和后背壁提供有效镇痛，在术后初期效果显著。一项对比 SAP 阻滞、IPP + PSP 阻滞和肋间神经阻滞在儿科心脏手术后胸壁疼痛管理效果的研究发现，虽然术后早期三组疼痛评分相似，但拔管后 6、8、10 和 12 小时，SAP 阻滞组的疼痛评分明显低于肋间神经阻滞组，表明 SAP 阻滞的镇痛效果更持久，是儿科心脏手术后疼痛管理的一个有潜力的选择。
- 胸骨旁肋间平面（PIP）阻滞：PIP 阻滞通过阻断胸神经的前皮支来缓解儿科心脏手术后的疼痛，分为浅胸骨旁肋间平面（S - PIP）阻滞和深胸骨旁肋间平面（D - PIP）阻滞。S - PIP 阻滞在胸大肌和肋间内肌之间的筋膜平面注射局部麻醉药，能有效减轻胸骨切开术后的躯体疼痛，减少全身阿片类药物的使用，对易受阿片类药物副作用影响的儿科患者有益。D - PIP 阻滞是在肋间内肌和胸横肌之间注射局部麻醉药，针对肋间神经的前支。虽然在成年患者中，两种技术的镇痛效果相似，但在儿科患者中还没有相关比较研究。系统评价和荟萃分析显示，D - PIP 阻滞能降低术后 12 小时的改良客观疼痛评分，减少术中及术后阿片类药物的消耗，但证据级别较低。不过，D - PIP 阻滞存在风险，如气胸和损伤胸廓内动脉的可能性，所以在儿科应用时需格外谨慎。
- 当前挑战和并发症：在儿科心脏手术中应用 RA 技术存在风险。由于通常在全身麻醉下进行 RA 操作，患者无法主动配合，也难以观察到清醒患者可能出现的警示信号，所以需要密切关注局部麻醉药毒性的间接指标。每次注射局部麻醉药时，应小剂量（0.1 - 0.2 mL/kg）给药，注射过程中间歇回抽，并仔细监测注射后 T 波、心率和血压的变化，一旦这些参数出现异常，要警惕血管内注射的可能。确定统一的给药方案很困难，因为不同的阻滞技术药代动力学特征不同。筋膜阻滞吸收快，而且婴幼儿和儿童与成年患者相比，分布容积更大，蛋白质结合情况也不同，所以要根据患儿体重计算，使用最低有效剂量和浓度的局部麻醉药，并严格遵循每公斤体重的最大推荐剂量。目前，儿科心脏手术中局部麻醉药的药代动力学数据不足，限制了对儿童给药剂量（单次注射和持续输注）的推荐。在缺乏足够的药代动力学研究来确定每种 RA 技术的最佳给药方案之前，临床医生必须根据患者体重精确计算剂量，并密切监测局部麻醉药毒性迹象，以确保安全。此外，成人和儿科在 RA 技术的临床证据基础上存在差异，不能简单地将成人研究结果外推到儿科患者身上。
四、研究结论与讨论
RA 技术在儿科心脏手术的多模式镇痛中应用广泛，但目前高质量的研究较少，限制了其在临床应用中的有力证据支持。不过，随着解剖学知识的不断拓展和超声引导筋膜平面阻滞技术的日益普及，RA 技术的应用得到了一定程度的提升。在当前追求阿片类药物节俭技术和多模式镇痛的趋势下，RA 技术在快速通道心脏手术中发挥着重要作用，有助于实现早期拔管，缩短住院时间。然而，为了规范 RA 技术在儿科心脏手术中的应用，为儿科患者的安全有效使用提供更坚实的证据，还需要开展大规模的随机多中心研究。这不仅能进一步明确不同 RA 技术的最佳应用方式，还能更好地保障儿科患者在心脏手术中的疼痛管理和康复效果，推动儿科心脏手术麻醉领域的发展。
