迷走神经刺激联合康复疗法治疗出血性脑卒中后上肢瘫痪伴癫痫的创新探索

为解决出血性脑卒中后上肢瘫痪及相关癫痫治疗难题，中国科学技术大学附属第一医院研究人员开展 VNS 联合康复疗法研究。结果显示该疗法能改善患者上肢功能、控制癫痫。推荐科研读者阅读，以了解前沿治疗思路。

　　

中国科学技术大学附属第一医院（Division of Life Sciences and Medicine, University of Science and Technology of China）的研究人员 Chunsheng Xia、Peng Xu 等人在《Acta Epileptologica》期刊上发表了题为 “Vagus nerve stimulation combined with nerve rehabilitation therapy for upper limb paralysis after hemorrhagic stroke: a stroke-related epilepsy case” 的论文。这篇论文在脑卒中（stroke，又称脑血管意外，是一组急性脑血管疾病，以突然发作和急性脑循环障碍导致局部或弥漫性脑功能缺损为特征）治疗领域意义重大，为出血性脑卒中后上肢瘫痪及相关癫痫的治疗提供了新的思路和方法。

研究概述

从摘要可知，出血性脑卒中发病率高，常使患者遗留肢体活动障碍等严重并发症。传统治疗方法如肢体功能锻炼和高压氧治疗虽有一定效果，但对于一些患者来说仍不够理想。近年来，迷走神经刺激（Vagus nerve stimulation，VNS）用于治疗缺血性脑卒中患者肢体瘫痪取得了不错的成果，但在出血性脑卒中方面的相关报道却很少。本文报道了一位出血性脑卒中后出现左上肢偏瘫和反复发作癫痫的患者，在标准抗癫痫治疗效果不佳被诊断为脑卒中相关性癫痫（Stroke-related epilepsy，SRE）后，接受 VNS 治疗。装置激活后，经过参数调整并结合上肢康复锻炼，三个月的积极治疗后，患者癫痫得到良好控制，上肢功能也显著改善。这表明 VNS 在出血性脑卒中患者上肢功能康复治疗方面具有潜在价值。

研究背景

脑卒中分为缺血性脑卒中（cerebral infarction，即脑梗死）和出血性脑卒中（intracerebral hemorrhage，即脑出血），其具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，给社会带来了沉重的经济负担和医疗压力。其中，出血性脑卒中起病更急，症状更严重，预后更差，患者常伴有严重的肢体瘫痪、言语障碍等并发症，生活质量受到极大影响。

SRE 指的是既往无癫痫病史的患者在脑卒中后一定时期内出现的癫痫发作，且排除颅内和全身性疾病后，通过脑电图（Electroencephalography，EEG）监测可发现与脑卒中病变部位相对应的癫痫样放电。SRE 是脑血管事件后的常见并发症，也是老年人癫痫的常见病因。脑卒中导致的可逆或不可逆脑损伤引发 SRE，不仅会延长脑血管疾病患者的住院时间，增加死亡率，还会对患者的长期预后和生活质量产生不利影响。

虽然大多数 SRE 患者对抗癫痫药物治疗有反应，但仍有 12.9% - 30% 的患者会出现耐药性。对于难治性癫痫发作的患者，手术干预是首选治疗方法，包括切除与脑卒中相关的癫痫病灶和神经调节技术等。然而，对于位于功能区的脑卒中患者，切除癫痫病灶可能会进一步加重运动功能障碍。因此，神经调节成为耐药性 SRE 的首选治疗方法。

近年来研究发现，原本用于治疗难治性癫痫的 VNS，在动物实验中可促进大脑皮层功能重塑，改善缺血性脑卒中模型的运动功能恢复。脑损伤后，大脑会发生皮层功能重塑，通过一系列复杂的生理和生化过程实现结构和功能的重组。脑卒中患者的大脑重塑主要表现为神经元再生、轴突发芽、功能重组和突触变化等，这些都为脑卒中康复提供了可能。国外多中心临床试验证实，VNS 联合上肢强化康复可显著改善缺血性脑卒中后上肢功能障碍患者的运动功能，2021 年美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）也批准 VNS 用于治疗缺血性脑卒中后的肢体运动障碍。但 VNS 在出血性脑卒中治疗领域尚未得到应用，本研究正是基于此展开，旨在探索 VNS 在出血性脑卒中伴 SRE 患者治疗中的应用效果。

研究方法

研究采用了 VNS 植入手术结合康复治疗的方法。对于这位 31 岁男性患者，在其病情发展过程中，经过多次治疗和评估后，于 2024 年 5 月 22 日在全身麻醉下进行了 VNS 植入手术。术后，VNS 的刺激参数经过多次调整。最初激活时，刺激电流为 0.3mA，刺激持续时间 30s，间隔 5min，频率 20Hz，脉冲宽度 250μs 。之后，为了更适合脑卒中的治疗，参数调整为刺激电流 0.8mA，刺激持续时间 0.5s，间隔 10s，频率 30Hz，脉冲宽度 100μs 。在康复过程中，每天持续刺激 1 小时，之后再恢复到癫痫治疗模式。

康复训练方面，每周进行 6 次，采用 Bobath 技术和本体感觉神经肌肉促进法（Proprioceptive Neuromuscular Facilitation，PNF）进行上肢物理治疗（Physical Therapy，PT），同时结合偏瘫手的功能训练。通过 Fugl-Meyer 评估量表（上肢部分，Fugl-Meyer Assessment Upper Extremity，FMA-UE）、偏瘫上肢功能测试（Functional Test for the Hemiplegic Upper Extremity，FTHUE）和自评焦虑量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）对治疗效果进行评估。

研究结果

1. 癫痫控制情况：患者在接受 VNS 治疗前，尽管使用了多种抗癫痫药物，但癫痫仍频繁发作，平均每月 2 - 3 次。在 VNS 激活三个月后，患者仅发作了一次，目前服用丙戊酸钠缓释片（0.5g，每日两次），癫痫得到了良好的控制，达到了 McHugh 分级的 I 级（癫痫发作频率减少超过 80%，甚至完全停止发作）。
2. 上肢功能改善：通过 FMA-UE 评估发现，术前患者的评分仅为 23 分，VNS 激活 1 天后评分为 32 分，10 天后为 36 分，42 天后为 40 分，90 天后达到 43 分，与术前相比有显著提高。FTHUE 评估结果也显示，患者从术前的 II 级提升到了目前的 V 级。这表明患者上肢的运动功能随着治疗时间的推移逐渐改善，肢体的活动能力和灵活性都有了明显的增强。
3. 心理状态变化：通过 SAS 评估，患者术前评分为 70 分，术后 90 天降至 46 分，表明患者的焦虑状态得到了明显缓解，目前处于无焦虑状态。这说明 VNS 治疗不仅改善了患者的肢体功能和癫痫症状，还对患者的心理状态产生了积极影响，有助于提高患者的整体生活质量。

研究结论与讨论

本研究表明，VNS 在出血性脑卒中患者上肢功能康复治疗方面具有显著的潜力。通过对这一病例的治疗观察，发现 VNS 不仅可以有效控制患者的癫痫发作，还能明显改善上肢功能，缓解患者的焦虑情绪，提高生活质量。这一结果为出血性脑卒中后上肢功能障碍的治疗提供了新的方向，有望让更多患者从中受益。

从机制方面来看，虽然目前还不完全清楚 VNS 在出血性脑卒中康复中的具体作用机制，但推测可能与 VNS 在缺血性脑卒中治疗中的机制类似。出血性脑卒中后，血液源性物质（如含铁血黄素或铁）渗漏到脑实质，激活星形胶质细胞上的转化生长因子 -β（transforming growth factor-beta，TGF-β）受体，从而引发癫痫。含铁血黄素的沉积可能导致神经元兴奋性持续改变，引起脑出血后的炎症和胶质细胞增生，这与 SRE 的发生密切相关。而 VNS 可能通过调节炎症反应、神经递质水平和血流动力学等，增强神经可塑性，促进神经损伤后的功能恢复和再生。

VNS 在治疗缺血性脑卒中方面的疗效已得到广泛认可，其通过调节大脑网络，抑制异常神经元放电，从而控制癫痫发作并改善相关合并症。同时，研究还发现 VNS 在治疗多种神经系统疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病、抑郁症、创伤性脑损伤、耳鸣和睡眠障碍等方面也具有潜力。在脑卒中上肢功能康复方面，VNS 能够增强行为水平康复训练的效果，动物实验表明 VNS 与运动训练相结合可增强运动相关脑区和神经网络的突触可塑性。

然而，目前关于 VNS 在出血性脑卒中治疗方面的研究主要是病例报告，缺乏大样本数据的支持。此外，虽然 VNS 在临床应用中取得了一定的成果，但对于其作用机制的研究还相对滞后，治疗反应率较低且个体差异较大，具体原因尚不明确。未来的研究需要进一步探索大脑重塑的机制和方法，为脑卒中患者的康复提供更坚实的理论支持和更有效的治疗策略。同时，还需要开展更多的临床研究，扩大样本量，深入探究 VNS 在出血性脑卒中治疗中的最佳应用方案，以更好地服务于临床实践，帮助更多患者恢复健康，提高生活质量。