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为解决 PPDLBCL 诊断难、易误诊问题，苏州大学苏州医学院研究人员开展相关病例研究，发现其症状影像无特异性易误诊。该研究为临床诊断提供借鉴，强烈推荐科研读者阅读，助力提升对罕见病的诊疗认知。
苏州大学苏州医学院（Suzhou Medical College of Soochow University）的研究人员孙洁（Sunjie Li）、黄伊格（Yige Huang）等人，在《Journal of Medical Case Reports》期刊上发表了一篇名为 “Primary pulmonary diffuse large B cell lymphoma presenting with features of organizing pneumonia: a case report” 的论文。这篇论文对于医学领域中罕见病的诊断和治疗研究有着重要意义，它聚焦于原发性肺弥漫大 B 细胞淋巴瘤（Primary pulmonary diffuse large B cell lymphoma，PPDLBCL）这一极为罕见的病症，通过详细剖析一个典型病例，为临床医生在面对此类复杂病情时提供了宝贵的参考，有助于提高对这类疾病的认识和诊疗水平。
摘要解读
论文的摘要部分指出，原发性肺淋巴瘤（Primary pulmonary lymphoma，PPL）是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤亚型，而 PPDLBCL 更是其中极其罕见的一种。由于 PPDLBCL 的临床表现往往缺乏特异性，影像学检查结果也没有典型特征，这就导致在临床诊断中经常出现误诊和治疗延误的情况。
文中详细描述了一位 81 岁中国男性患者的病例。该患者最初因肺部结节就医，随后逐渐出现咳嗽、呼吸困难等症状。起初，医生怀疑是肺部感染，进行了经验性抗生素治疗，但并未取得效果。经过胸部计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）检查，发现双肺存在多个斑片状和结节状阴影。通过支气管镜检查排除了细菌和真菌感染后，该患者被诊断为机化性肺炎（organizing pneumonia，OP），并接受了全身皮质类固醇治疗。治疗初期，患者症状有所改善，但随后病情又恶化。直到患者入院后进行经皮肺活检，才最终确诊为 PPDLBCL。尽管患者接受了利妥昔单抗联合低剂量环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和泼尼松（R-miniCHOP）化疗，但病情仍持续恶化，最终因疾病进展导致死亡。
从这个病例可以看出，PPDLBCL 的早期诊断面临着巨大挑战，及时将其与其他肺部疾病，如机化性肺炎区分开来，对于避免延误治疗、改善患者预后至关重要。这也凸显了对于那些对初步诊断的经验性治疗没有预期反应的肺部病变患者，采用包括组织病理学确认在内的综合诊断方法的重要性。
研究背景
PPL 是一种起源于支气管黏膜或肺实质淋巴组织的罕见非霍奇金淋巴瘤亚型，在所有原发性恶性肺肿瘤中占比不到 1%，在结外淋巴瘤中也仅占 3.6% 。在 PPL 的众多组织学亚型中，最常见的是黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，约占 70 - 80% 的病例，而 DLBCL 占比为 10 - 20%。PPL 被定义为肺实质或支气管内的克隆性异常增殖，可能伴有或不伴有肺门淋巴结受累，且在诊断时或之后 3 个月内没有胸外淋巴瘤的证据。不过，也有一些研究者拓宽了诊断标准，允许在分期时存在有限的胸外受累情况。
PPDLBCL 通常影响中老年人，尤其是那些免疫功能受损的人群，而且在性别上没有明显差异。患者的呼吸道症状常表现为咳嗽、呼吸困难和胸痛，咯血相对较少见。此外，发热、盗汗、体重减轻等全身症状也较为常见，但这些症状都不具有特异性。部分患者可能没有明显症状，只是在常规影像学检查时偶然发现肺部结节或肿块。
由于 PPDLBCL 的临床表现和影像学特征都不典型，在临床诊断中极易与其他肺部疾病混淆，导致误诊和治疗延误，严重影响患者的预后。因此，开展对 PPDLBCL 的研究，提高对其诊断和治疗水平，成为医学领域亟待解决的重要问题，这也是本次研究开展的重要原因。
研究技术方法
在这个病例研究中，研究人员运用了多种先进的技术方法来明确诊断。首先，通过胸部 CT 扫描对患者肺部病变进行观察，这是一种常用且有效的影像学检查手段，可以清晰地显示肺部结节、斑片状阴影等病变的位置、大小和形态，帮助医生初步判断病情。
支气管镜检查也是重要的诊断方法之一。通过支气管镜，医生可以直接观察气道内部的情况，采集支气管刷片和支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar lavage fluid，BALF）进行检查。支气管刷片的细胞学检查用于排查恶性肿瘤细胞，而 BALF 的宏基因组下一代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）则用于检测其中是否存在病原体，同时 BALF 的 β -D - 葡聚糖（G 试验）和半乳甘露聚糖（GM 试验）用于排除侵袭性真菌感染。
经皮肺活检是确诊的关键步骤。研究人员从患者右肺下叶进行经皮肺活检，获取肺部组织样本。对这些样本进行苏木精 - 伊红（Hematoxylin and eosin，H&E）染色，在显微镜下观察组织细胞的形态结构，发现大量细胞弥漫性增殖。随后进行免疫组织化学和原位杂交分析，检测肿瘤细胞表面的多种标志物，如分化簇 20（cluster of differentiation 20，CD20）、CD19、配对盒 5（paired box 5，PAX5）等，以此确定肿瘤细胞的类型和来源，最终明确诊断为 PPDLBCL。
此外，还对患者进行了骨髓穿刺、骨髓活检、流式细胞术以及染色体核型分析等检查，全面评估患者的病情，确定淋巴瘤的分期和预后风险。这些技术方法相互配合，为准确诊断和制定治疗方案提供了有力支持。
研究结果
- 临床表现与初步诊断：一位 81 岁中国男性患者，最初在 4 个月前的常规胸部 CT 检查中偶然发现肺部结节，当时并无明显症状。2 个月后，患者出现咳嗽和呼吸困难症状，咳嗽表现为阵发性，伴有少量白色痰液。在当地社区医院就诊时，接受了经验性的莫西沙星治疗，同时使用了祛痰、止咳和支气管扩张药物。但治疗效果不佳，期间进行的多项检查，如动脉血气分析、血液检查、痰液检查、支气管镜检查等，均未发现明确的病原体。综合患者的临床病史、微生物学检查结果和影像学表现，医生初步诊断为继发性 OP，并给予静脉注射甲泼尼龙治疗。治疗 3 天后，患者的咳嗽和呼吸困难症状明显改善，胸部 CT 显示肺部阴影部分消退，随后患者出院并继续口服甲泼尼龙。
- 病情复发与最终确诊：出院约 4 周后，患者咳嗽和呼吸困难症状复发且加重。再次入院检查，胸部 CT 显示双肺出现多个斑片状阴影和结节，病情有所进展。经过进一步检查，包括增强 CT 扫描、浅表淋巴结彩色多普勒超声检查等，发现患者存在肺门和纵隔淋巴结肿大等情况。在取得患者知情同意后，进行经皮肺活检，通过 H&E 染色、免疫组织化学和原位杂交分析等检查，最终确诊为 PPDLBCL，且属于生发中心 B 细胞样亚型。同时，骨髓穿刺、骨髓活检等检查结果显示患者骨髓存在异常，国际预后指数（International Prognostic Index，IPI）评分为 3 分，属于中高危风险。
- 治疗与转归：确诊后，患者转至血液科接受 R-miniCHOP 化疗，并给予支持和对症治疗。然而，患者病情仍逐渐恶化，胸部 CT 显示肺部病变进一步进展。化疗 2 周后，患者出现意识模糊和呼吸困难加重的情况，动脉血气分析显示存在低氧血症。尽管进行了积极的抢救措施，但患者最终因严重呼吸衰竭死亡。
研究结论与讨论
PPDLBCL 是一种极为罕见的肺部恶性肿瘤，发病率低，临床和影像学特征不典型，这给诊断带来了极大的挑战，容易导致误诊。在临床工作中，当肺部病变无法用常见疾病解释，或者对基于初始临床印象的治疗没有反应时，临床医生应拓宽鉴别诊断思路，考虑到像 PPDLBCL 这类少见疾病的可能性。对于这类患者，及时通过经皮或支气管镜活检获取组织进行病理检查，对于明确诊断至关重要。
在这个病例中，患者最初被误诊为 OP，接受了甲泼尼龙治疗，这虽然使症状暂时改善，但也掩盖了潜在的淋巴瘤病情。虽然患者最终接受了正确的化疗，但诊断和治疗的延误可能是导致不良预后的重要因素。这也提醒临床医生，在使用糖皮质激素治疗肺部疾病时要谨慎，避免掩盖潜在的恶性肿瘤。
导致该病例误诊的因素有很多。患者最初的咳嗽和呼吸困难症状不具有特异性，与常见的呼吸道疾病，如支气管炎、肺炎等症状相似。肺部结节和斑片状阴影的影像学表现也与肺炎和 OP 相似，增加了诊断难度。此外，PPDLBCL 本身的罕见性以及临床医生对其认识不足，加上患者首次治疗后未按医嘱进行随访，都导致了诊断的延误。
这篇论文通过对这一病例的详细报道，强调了组织病理学确认在罕见病诊断中的重要性，单纯依靠临床和影像学表现进行诊断存在局限性。同时，也呼吁临床医生提高对 PPDLBCL 的认识，在临床实践中更加谨慎地对待每一个病例，采用综合的诊断方法，以提高对这类罕见疾病的诊断和治疗水平，改善患者的预后。这对于推动医学领域在罕见病诊疗方面的发展具有重要的指导意义，为今后临床医生应对类似病例提供了宝贵的经验和借鉴。
