小儿 IV 级严重钝性肝损伤非手术治疗新典范 —— 单中心成功案例深度剖析

为解决小儿严重肝脏创伤治疗问题，巴姆医科大学研究人员开展 IV 级钝性肝损伤非手术治疗研究。结果显示非手术治疗有效，该研究为小儿肝脏创伤治疗提供新思路，极具参考价值，推荐科研读者阅读。

　　

伊朗巴姆医科大学帕斯托尔教育医院（Pastor Educational Hospital, Bam University of Medical Sciences）的 Amirreza Salehi、Mansoor Kodori 和 Mohammad Sohrabi 等研究人员，在《Journal of Medical Case Reports》期刊上发表了题为 “Non-operative approaches to major blunt hepatic (Grade IV): a case report” 的论文。这篇论文在小儿肝脏创伤治疗领域意义重大，为该领域的临床实践提供了新的思路和参考依据，有助于推动非手术治疗方法在小儿严重肝脏创伤中的应用和发展 。

一、摘要解读

论文摘要指出，近年来小儿肝脏创伤管理取得了显著进展，非手术治疗作为首选治疗方法的有效性日益凸显。文中报告了一名 8 岁伊朗儿童的案例，该儿童从 1.5 米高处坠落，造成严重肝脏创伤（IV 级肝裂伤和挫伤），同时伴有气胸和肋骨骨折。研究人员通过非手术治疗成功救治了该患儿。治疗过程包括在重症监护病房（ICU）严密监测、静脉输液治疗以及胸腔闭式引流（插入胸管）等。经过 6 天的 ICU 治疗，患儿病情明显改善，最终顺利出院。该案例强调了非手术治疗在处理高级别肝脏损伤方面的有效性，同时指出先进的影像学检查和多学科协作对于成功实施非手术治疗至关重要。

二、研究背景

肝脏创伤是严重创伤患者中最常见的腹部损伤之一。多数患者的肝脏损伤为轻度至中度，属于世界急诊外科学会（WSES）分级的 I、II、III 级或美国创伤外科协会器官损伤分级（AAST - OIS）的 I、II、III 级，这类损伤通常采用非手术治疗（NOM）即可取得良好效果 。在小儿患者群体中，NOM 更是被普遍认为是最佳治疗方法。然而，仅仅依靠肝脏损伤的解剖特征来确定治疗策略并不充分，患者的血流动力学稳定性、伴随损伤的程度以及肝脏损伤的解剖分级等因素，都会对选择手术干预还是 NOM 产生重要影响 。对于中重度肝脏损伤且被判定为短暂反应者，NOM 仅在具备高度专业条件的环境下才会被考虑，这些条件包括能够迅速获得经验丰富的多学科医疗团队支持，以及拥有进行密切监测和及时干预的必要设施 。实施 NOM 需要患者血流动力学稳定，且不存在需要手术干预的伴随损伤 。对于中重度钝性或穿透性创伤，采用 NOM 时必须具备全面的诊断能力，以便识别所有相关损伤并确保对患者进行强化管理。基于以上情况，研究人员开展了此项研究，旨在探讨非手术治疗在小儿严重肝脏创伤（IV 级）中的应用效果。

三、关键技术方法

1. 诊断评估技术：研究人员采用了多种先进的诊断评估技术。在急诊室，首先进行了创伤重点超声评估（FAST），这是一种快速、便捷的检查方法，能够初步判断患者腹腔内是否存在积液等异常情况 。随后，进行了胸部和骨盆的 X 线检查，以进一步明确是否存在骨折等损伤。此外，还对患者进行了胸部非增强计算机断层扫描（NCCT）以及腹部和骨盆的增强计算机断层扫描（CECT）。CECT 在评估肝脏创伤方面具有显著优势，它能够清晰地显示肝脏实质的裂伤、挫伤、内部出血、肝脓肿、腹膜炎等多种并发症 ，为准确判断肝脏损伤程度和制定治疗方案提供了重要依据。
2. 治疗监测技术：在治疗过程中，对患者进行了全面的监测。在 ICU 中，持续监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸等，确保患者生命体征稳定。同时，定期检测患者的血红蛋白水平、血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清淀粉酶以及凝血功能等指标。通过这些监测数据，及时了解患者的病情变化，调整治疗方案。例如，当发现患者凝血功能异常，凝血酶原时间（PT）延长 3 秒时，研究人员密切关注患者是否有出血倾向，并采取相应措施。

四、研究结果

1. 患者入院情况：8 岁伊朗儿童因从 1.5 米高处坠落致腹部受伤被送至巴姆帕斯托尔医疗中心急诊科。入院时，患者意识清醒，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为 15 分。生命体征显示血压 100/80 mmHg，心率 135 次 / 分钟，存在心动过速。体格检查发现患者右侧腹部和胸部有擦伤，肺部听诊右侧有啰音且呼吸音减弱，患者自述右侧腹痛但无反跳痛，外周脉搏可触及 。
2. 诊断结果：通过 FAST、X 线、NCCT 和 CECT 等检查，发现患者右侧肝叶实质存在线性低回声区域和回声增强，符合 IV 级肝裂伤和挫伤的表现 。同时，腹腔和盆腔内有少量游离液体，还伴有轻度气胸以及右侧第 VIII、IX、X 肋骨骨折 。实验室检查结果显示，患者血红蛋白水平、ALT、AST 和血清淀粉酶均在正常范围内，但凝血功能参数异常，PT 延长 3 秒 。
3. 治疗过程及转归：患者入院后立即接受氧气治疗和 1300 cc 晶体液静脉输注进行液体复苏，并持续监测。在静脉输注葡萄糖盐水和 120 cc 血液后，患者血流动力学状态趋于稳定。由于患者存在轻度气胸，被转入 ICU 密切观察，并于次日在全麻下进行右侧胸腔闭式引流（插入胸管） 。在 ICU 期间，患者接受头孢噻肟（每 8 小时 1 g）预防感染、8 cc 15% w/v 氯化钾纠正电解质失衡以及对乙酰氨基酚（每 12 小时 100 mg）缓解轻至中度疼痛和发热 。鉴于患者生命体征稳定、无腹膜刺激征，尽管存在 IV 级钝性肝裂伤，仍采用非手术保守治疗（NOM） 。经过 6 天的 ICU 治疗，每日进行临床评估和一次腹部超声检查，未发现持续出血迹象，患者病情明显改善，随后转至普通外科病房继续观察和治疗，2 天后出院 。出院后，患者纳入随访计划，1 周、2 周和 3 周随访时进行全血细胞计数（CBC）和腹部及盆腔超声检查，结果显示恢复良好，肝脏裂伤及相关损伤均已成功愈合 。

五、研究结论与讨论

1. 研究结论：该研究表明，在小儿严重肝脏创伤（IV 级）的治疗中，非手术治疗（NOM）是一种有效的治疗方法。维持血流动力学稳定是治疗此类创伤患者的关键，NOM 通过细致的临床观察、针对性的药物治疗、合理的输血以及高质量的诊断评估，能够实现良好的治疗效果 。同时，ICU 观察对于确保患者病情稳定、及时处理并发症至关重要。此外，建立多学科协作的创伤中心，对不同年龄段患者的损伤严重程度进行准确评估，优化决策过程，对于改善急诊医疗环境下钝性肝创伤的整体预后具有重要意义 。
2. 讨论及重要意义：在过去的几十年里，小儿肝脏创伤的治疗发生了巨大变化。早期，手术干预是主要治疗方式，但效果并不理想 。自 20 世纪 60 年代起，NOM 逐渐被应用并推广 。如今，超过 90% 的小儿实体器官损伤采用 NOM 治疗 。然而，漏诊伴随损伤可能会带来严重后果，因此准确的诊断至关重要。在本研究中，研究人员通过多种先进的诊断技术，全面评估了患者的损伤情况，为 NOM 的成功实施提供了保障 。
   对于不同程度的肝脏损伤，治疗策略也有所不同。轻度肝脏损伤患者通常对 NOM 反应良好，而重度损伤可能需要紧急剖腹手术 。在决定治疗方案时，血流动力学稳定性是关键因素。当患者生命体征稳定时，NOM 成为可行的选择，同时需要结合临床监测、影像学和实验室检查结果进行综合判断 。本研究中的患儿虽然存在严重的 IV 级肝损伤、气胸和肋骨骨折，但由于血流动力学稳定，通过 NOM 成功治愈 。
   研究还指出，在过去 20 年里，非手术治疗方案在处理钝性肝创伤方面得到了广泛应用，尤其是在城市医疗环境中。这得益于先进的筛查和成像技术的发展，这些技术能够更准确地评估创伤严重程度 。CECT 在肝脏创伤诊断中的优势明显，它能够清晰显示各种损伤和并发症，为制定精准的治疗方案提供支持 。
   该研究的重要意义在于，为小儿严重肝脏创伤的治疗提供了新的实践依据和参考范例。它进一步证实了 NOM 在特定条件下治疗高级别肝脏损伤的有效性，有助于改变临床医生对于此类创伤的治疗观念，推动多学科协作在创伤治疗中的应用，提高急诊医疗环境下肝脏创伤的整体治疗水平，从而使更多患者受益。