关节镜辅助改良 “双环缝合” 修复 TFCC 中央凹撕裂的前沿研究 —— 重塑手腕稳定新突破

为解决 TFCC 中央凹撕裂修复难题，西安北方医院研究人员开展关节镜辅助改良 “双环缝合” 修复研究。结果显示该技术能有效修复损伤、改善功能。推荐科研读者阅读，助于了解前沿修复技术，为相关研究和临床治疗提供新思路。

　　

西安北方医院手外科的研究人员在《BMC Surgery》期刊上发表了题为 “Arthroscopically assisted repair of foveal triangular fibrocartilage complex tear using modified ‘double loop suture’ – a retrospective cohort study” 的论文。这篇论文在手腕三角纤维软骨复合体（TFCC，triangular fibrocartilage complex ）损伤修复领域意义重大，为该领域的临床治疗提供了新的思路和方法。

研究概述

该研究是一项回顾性队列研究，旨在探究改良 “双环缝合” 技术修复 TFCC 中央凹撕裂的可行性以及短期疗效。研究团队对 2021 年 1 月至 2023 年间收治的 14 例 TFCC 中央凹撕裂且伴有下尺桡关节（DRUJ，distal radioulnar joint ）不稳定的患者，采用关节镜辅助改良 “双环缝合” 经骨修复术进行治疗，并对患者手术前后的各项指标进行评估分析。

研究背景

TFCC 是维持 DRUJ 稳定的重要结构，它由关节盘、尺侧副韧带、半月板同系物、尺侧腕伸肌鞘以及掌背侧尺桡韧带等组成。TFCC 分为近端成分（pc-TFCC）和远端成分（dc-TFCC），其中 pc-TFCC 是维持 DRUJ 稳定的主要结构 。TFCC 尺侧撕裂，尤其是涉及 pc-TFCC 的中央凹撕裂（按 Palmer 分类为 1B 型损伤，按欧洲腕关节镜学会（EWAS，European Wrist Arthroscopy Society ）分类为 II 或 III 型损伤），会导致 DRUJ 不稳定。由于 TFCC 周边血供丰富，周边撕裂修复后有愈合可能并恢复 DRUJ 稳定性。此前研究表明，多种经骨缝合修复 TFCC 中央凹撕裂的方法可恢复 DRUJ 稳定性并改善功能。但 TFCC 中央凹附着区域宽阔，需要多根缝线或针对韧带的特异性修复才能实现解剖修复。

最初由 Bonte 和 Mathoulin 提出的 “双环缝合” 技术用于治疗 TFCC 背侧伴有桡腕关节囊撕脱的大撕裂。本研究对该技术进行改良，用于修复 TFCC 中央凹撕裂，旨在探索这种改良技术的可行性和短期疗效。

研究方法

1. 患者选择：纳入标准包括尺侧腕痛、中央凹体征阳性且 DRUJ 不稳定（经 ballotement 试验证实）；X 线检查阴性、MRI 检查显示 TFCC 中央凹撕裂阳性；初始保守治疗（长臂夹板固定和口服非甾体抗炎药两个月）无效；采用改良 “双环缝合” 修复 TFCC 中央凹撕裂；随访时间大于 6 个月。排除标准有未采用改良 “双环缝合” 修复的 TFCC 中央凹撕裂；诊断为涉及手腕的关节炎（炎症性如类风湿、痛风等或非炎症性）；其他手腕疾病，如尺骨撞击综合征、腕骨排列不齐 / 畸形愈合 / 不愈合；TFCC 损伤合并舟月和 / 或月三角韧带损伤；随访时间小于 6 个月。最终纳入 14 例符合标准的患者，所有手术均由一位经验丰富的 III 级（专家 - 经验丰富）手外科医生完成，研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
2. 评估方法：在手术前和最后随访时评估多项指标，包括手腕活动范围（ROM）、使用校准的 Jamar 液压握力计测量的握力、用 10 分视觉模拟评分（VAS，Visual Analog Scale ）评估患手使用时的疼痛程度、患者自评手腕评估（PRWE，Patient-Rated Wrist Evaluation ）以及手臂、肩部和手部残疾（DASH，Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand ）问卷评分。同时评估 DRUJ 稳定性（通过在中立位、完全旋前和旋后位进行 ballotement 试验）和手术相关并发症。
3. 手术方法：患者仰卧位，臂丛麻醉、使用气压止血带、常规消毒铺巾后，将患肢置于手术床边的手外科手术台上，肩部外展 90 度，肘部屈曲 90 度，用无菌手指套将食指、中指和无名指悬挂在垂直牵引塔上，施加 5kg 牵引重量。建立标准的 3 - 4 和 6R 入路用于关节镜手术，6U 入路用于排出。关节镜置于 3 - 4 入路，刨削器或射频刀置于 6R 入路，进行滑膜切除术，若存在 Palmer 1A 或 1D 损伤则进行清创。通过关节镜下钩试验阳性判断为中央凹撕裂，无需 DRUJ 关节镜进一步确认。确认撕裂后，进行改良 “双环缝合”：在手腕尺侧纵向切开 2cm 皮肤，从尺骨茎突尖端沿尺骨远端尺侧缘向近端延伸；在尺侧腕伸肌（ECU，Extensor carpi ulnaris ）和尺侧腕屈肌之间，用 1.5mm 克氏针从尺骨远端向中央凹创建骨隧道，关节镜监测出口点；将装载有 2 - 0 聚二氧六环酮（PDS II，polydioxanone II ）缝线的针穿过中央凹掌侧的掌侧尺桡韧带（v-RUL，volar radioulnar ligaments ）插入关节；用另外两根针将两个镍合金环通过骨隧道和中央凹背侧的背侧尺桡韧带（d-RUL，dorsal radioulnar ligaments ）引入关节；拔出所有针，用缝线抓持器从 6R 入路取出穿过两个环的 PDS II 缝线；取出两个环，经骨环将 2 - 0 PDS II 缝线的中间部分经骨隧道带出形成两股，另一个环将 PDS II 缝线的末端经 d-RUL 带出；用剪刀剪断 PDS II 缝线中间部分，在中央凹形成掌侧和背侧两根缝线；最后系紧两根缝线，松开牵引，用 5 - 0 可吸收缝线缝合切口，患肢用长臂石膏固定在旋转中立位。
4. 术后治疗和康复：术后 1 周，患者佩戴定制支具，允许肘部和手腕屈伸但限制前臂旋转，替代原石膏。术后第 4 周，拆除支具进行半范围的旋前和旋后运动，运动后重新佩戴。术后第 7 周，允许进行全范围的旋前和旋后运动。术后 8 周完全拆除支具。术后约 3 个月开始进行等长强化运动，术后 6 个月允许恢复接触性运动。
5. 统计学方法：使用 Shapiro - Wilk 检验对定量数据进行正态性检验，显著性定义为 0.10。正态分布数据以均值 ± 95% 置信区间（CI）表示，非正态分布数据以中位数和四分位间距（IQR）表示。数据符合正态分布时，使用配对 t 检验评估手术前后数据差异；非正态分布时，采用 Wilcoxon 符号秩检验。分析过程采用双侧检验，显著性水平定义为 0.05。

研究结果

1. 患者基本信息：14 例患者中，男性 6 例，女性 8 例，平均年龄 40 岁（20 - 60 岁），平均随访时间 15 个月（7 - 24 个月）。关节镜检查发现，除中央凹撕裂外，3 例患者有额外的 Palmer 1D 型 TFCC 撕裂，2 例患者有额外的 Palmer 1A 型 TFCC 撕裂，1A 和 1D 型撕裂均通过关节镜清创处理，中央凹撕裂采用本研究技术修复。
2. 功能评估结果：手术前，患者的平均 VAS 疼痛评分、握力和 DASH 评分分别为 5（95% CI：4 - 6）分、17（95% CI：13 - 22）kg 和 35（95% CI：26 - 44）分；最后随访时，这些值分别变为 2（95% CI 1 - 3）分、21（95% CI 16 - 25）kg 和 16（95% CI 9 - 22）分，差异显著。手术前 PRWE 评分中位数为 28（IQR 21, 48），最后随访时显著降低至 10（IQR 6, 15）。手腕屈伸范围从术前平均 111（95% CI 100 - 122）度增加到术后 116（95% CI 106 - 126）度，前臂旋前旋后范围从术前平均 125（95% CI 110 - 140）度增加到术后 135（95% CI 121 - 149）度，差异均有统计学意义（p<0.05）。
3. 稳定性和并发症评估结果：在最后随访时，通过 ballotement 试验评估，所有患者均未出现 DRUJ 不稳定，也未发生手术相关并发症，如术后感染、尺神经背支损伤或骨隧道建立导致的医源性尺骨茎突骨折。

研究结论与讨论

研究结果表明，改良 “双环缝合” 技术是一种安全有效的修复 TFCC 中央凹撕裂的方法，能够实现解剖修复，显著改善患者手腕功能，恢复 DRUJ 稳定性。与以往研究对比，多项研究表明经骨修复 TFCC 比关节囊修复更能有效恢复 DRUJ 稳定性，且由于 TFCC 中央凹附着区域的解剖特点，多环多次缝合对于完全性中央凹撕裂的解剖修复更为必要。本研究的改良 “双环缝合” 技术使用两根缝线实现解剖修复，相比原 “双环缝合” 技术，不仅可用于 TFCC 中央凹撕裂的经骨修复（原技术仅适用于 TFCC 背侧撕裂的关节囊修复），而且在缝线和环的使用上进行优化，降低了环断裂的风险，同时避免了缝线在取出过程中缠绕的问题。

不过，该研究也存在一些局限性，样本量较小，可能无法全面反映该技术在不同人群中的效果；随访时间较短，难以评估该技术的长期疗效；并且缺乏与其他修复技术的对比，无法明确该技术在众多修复方法中的优势地位。但即便如此，在疼痛评估方面，患者术后 VAS 评分降低 3 分，超过了 Farrar 和 Salaffi 提出的数字评分量表（NRS）疼痛评估的最小临床重要差异（MCID）2 分；DASH 评分术后降低 19 分，达到了 Franchignoni 报道的 MCID 18 分，这在一定程度上证明了该技术对患者功能改善的有效性。虽然这些 MCID 标准并非专门针对 TFCC 损伤关节，但目前仍是可参考的重要标准。对于握力、PRWE 评分、手腕屈伸范围和前臂旋前旋后范围等指标，虽缺乏先前研究的参考数据，但本研究结果也为后续研究提供了基础。

总体而言，这项研究为 TFCC 中央凹撕裂的治疗提供了一种新的选择，改良 “双环缝合” 技术在短期内展现出良好的修复效果和功能改善，对临床治疗具有重要的指导意义，也为后续进一步研究奠定了基础，有望推动 TFCC 损伤修复领域的发展，帮助更多患者恢复手腕功能，提高生活质量。