意大利新生儿疼痛管理最新调查：十年变迁下的实践洞察与前沿指引

为解决意大利新生儿疼痛管理实践现状不明的问题，意大利 Ca’ Foncello 地区医院的研究人员开展相关调查，发现虽有进展但评估不足。此研究为优化临床实践提供依据，强烈推荐科研读者阅读，助于深入了解该领域现状与方向。

　　

意大利 Ca’ Foncello 地区医院重症监护科新生儿重症监护室（Neonatal Intensive Care Unit，NICU）的研究人员 Paola Lago 等人，在《Italian Journal of Pediatrics》期刊上发表了题为 “Current practices in neonatal pain management: a decade after the last Italian survey” 的论文。这篇论文对于新生儿疼痛管理领域意义重大，它紧跟时代步伐，聚焦于意大利新生儿疼痛管理现状，为优化临床实践、保障新生儿健康提供了关键依据，助力该领域朝着更科学、更人性化的方向发展。

论文摘要指出，新生儿在住院期间常面临痛苦的侵入性操作，本研究旨在报告自上次意大利调查 10 年后，当前床边镇痛 / 镇静和疼痛评估的实践情况。研究采用横断面电子调查，向多家机构人员发放问卷，分析非药物和药物镇痛干预及疼痛评估情况，并利用回归模型确定影响疼痛管理实践的因素。结果显示，多数单位遵循指南进行疼痛控制，但疼痛评估仍不足。该研究表明，尽管意大利在新生儿疼痛管理方面取得一定进展，但仍有提升空间。

在新生儿的世界里，他们脆弱而敏感，每一次侵入性操作带来的疼痛都可能对其产生深远影响。如今，疼痛和压力管理已成为增强新生儿神经保护（特别是对早产儿而言）的重要策略之一。众多个性化护理项目和神经保护方案都着重强调，要减少婴儿住院期间大量侵入性操作带来的压力和疼痛。这是因为，无论是足月儿还是早产儿，若反复暴露在不受控制的疼痛中，不仅会影响他们日后的疼痛感知，还可能对神经发育造成损害，比如认知能力、运动功能以及大脑发育等方面都会受到牵连。就像娇嫩的花朵在狂风中会受损一样，新生儿的神经系统在疼痛的 “侵袭” 下也难以正常发育。所以，医护人员必须采取最佳措施，减轻侵入性疼痛操作带来的不良影响，并持续监测疼痛迹象，以减少异常的感觉输入和压力源，为新生儿的神经元发育和突触形成创造良好环境。

自 21 世纪初起，相关科学团体和共识小组就建议，在所有会给新生儿带来疼痛和压力的操作中，同时使用药物镇痛（Pharmacological Analgesia，PhA）和非药物镇痛（Non - Pharmacological Analgesia，NPA）方法，并且建议进行常规疼痛评估（Pain Assessment，PA），以便更合理地开展疼痛干预。此前，研究人员为了解疼痛管理和评估在临床实践中的落实情况，开展过多次调查。在 2005 年和 2013 年，意大利的研究人员就对本国新生儿重症监护室进行了相关调查。然而，尽管历经近十年的发展，镇痛 / 镇静（Analgesia/Sedation，A/S）方法的使用有所改善，但仍存在差异，常规疼痛评估也依旧不够完善。

如今，十年过去了，新生儿疼痛管理领域是否有了新的变化？带着这样的疑问，研究人员开展了这项新的调查。这是意大利首次前瞻性地研究新生儿重症监护室和产科病房中，针对侵入性操作的床边镇痛、镇静和疼痛评估实践的研究，它就像一台精准的 “扫描仪”，为我们呈现出这些实践的最新情况。研究的主要目的，是了解新生儿护理人员在日常实践中，针对最常见的疼痛操作是如何进行疼痛评估和治疗的；同时，探究新生儿重症监护室主任对本单位疼痛管理和评估的看法；此外，还要找出实施镇痛 / 镇静干预的障碍，以及进一步改善疼痛管理的因素，因为这些对于神经保护至关重要。

为了全面、深入地了解意大利新生儿疼痛管理的现状，本次研究采用了横断面电子调查的方法。2022 年 5 月，意大利新生儿学会（SIN）的新生儿疼痛研究小组借助网站工具（www.surveymonkey.com），向意大利各地的分娩中心和新生儿重症监护室主任发放了电子问卷。意大利共有 395 个分娩中心和 118 个新生儿重症监护室，对于未回复的人员，研究人员每两周发送一次提醒，最多提醒三次；若仍未收到回复，则会打电话联系。问卷内容涵盖多个关键方面，比如新生儿病房处理疼痛和压力的方式（是依据书面指南还是个人经验）、是否有当地疼痛专家协助实施镇痛 / 镇静方案、主任在此方面接受的培训情况，以及各种操作中控制疼痛的非药物和药物策略，还包括各单位使用何种经过验证的疼痛量表来评估疼痛。

两个月后，研究人员又向在意大利新生儿学会注册的新生儿科医生和护士邮寄了不同的问卷。这份问卷包含了他们所在城市、职业角色、当地是否有疼痛专家、所在科室的护理级别（是否有新生儿重症监护室）以及工作班次等基本信息。此外，他们还需报告在最近一个工作班次中，针对足跟采血、肌肉注射、中心静脉置管、喉镜检查以及有创和无创通气等破皮操作所采取的疼痛控制干预措施（包括非药物和药物镇痛干预），以及在床边进行的疼痛评估情况。每个操作人员只需报告最近一个工作班次中每种类型的一次操作情况。之所以选择这些疼痛操作，是因为它们在分娩中心和新生儿重症监护室最为常见，且已有相关的疼痛管理建议发布。最后，研究人员还对各单位在遵循指南实施疼痛管理过程中遇到的障碍进行了调查，所有数据都通过在线问卷直接录入数据库。由于本次调查未收集患者的人口统计学、临床或结局数据，所以无需经过伦理审批。

在数据处理上，研究人员运用了描述性分析方法。对于分类变量，非药物和药物镇痛干预措施均以数量和百分比的形式呈现。在分析时，使用卡方检验或费舍尔精确检验对分类变量进行比较。将镇痛 / 镇静干预（包括药物和非药物）以及每次操作的疼痛评估情况，与三个独立变量相关联，即书面指南的存在、单位内是否有当地疼痛专家以及记录操作的操作人员的职业角色。通过单变量逻辑回归模型，找出影响镇痛 / 镇静使用和疼痛评估的预测因素，回归分析结果以优势比（Odds Ratio，OR）和双侧 95% 置信区间（Confidence Interval，CI）表示，统计分析借助 SAS 9.4 for Windows 软件完成。

研究人群

意大利各地的新生儿重症监护室和分娩中心都参与了此次调查，这在一定程度上减少了不同地区回复率的差异。在参与调查的人群中，既有来自北方、中部和南部不同地区的人员，也涵盖了医生和护士等不同职业角色，以及不同护理级别的单位，使得调查结果更具代表性。

主任调查结果

在总共联系的 395 个分娩中心主任中，有 153 人回复，回复率为 38.7%，但这些回复者占新生儿重症监护室中心的 83.0%（118 个二级分娩中心中有 98 个回复）。约 88.9% 的回复者表示，在各种操作中会遵循国家或当地的书面指南；81.7% 的主任接受过新生儿疼痛管理的专项培训；47.7% 的主任称所在单位有能够促进疼痛管理的当地疼痛专家。不过，不同疼痛操作的镇痛干预遵循指南情况差异较大，肌肉注射（25.3%）和无创通气（28.3%）时遵循指南应用镇痛干预的可能性最低。在急性疼痛评估中，最多 40.5% 的情况会使用疼痛量表（如 DAN、PIPP、NIPS、FLACC）；在长期疼痛评估中，41.8% 的情况会使用（如 EDIN、COMFORT、N - PASS、FLACC）。

医生和护士调查结果

在意大利新生儿学会注册的人员中，200 名新生儿科医生和 239 名护士报告了床边侵入性操作的镇痛策略。

• 皮肤破损操作：新生儿重症监护室记录了 364 次足跟采血，产科病房记录了 228 次。新生儿重症监护室中，9.7% 的足跟采血仍使用手动采血针，产科病房为 9.0%。新生儿重症监护室 97.8%、产科病房 96.5% 的足跟采血操作至少采用了一种非药物镇痛干预措施（如安抚奶嘴、甜味溶液或感觉饱和）。新生儿重症监护室和产科病房足跟采血时疼痛评估的实施率分别为 61.3% 和 46.9%。新生儿重症监护室进行了 195 次肌肉注射，产科病房进行了 165 次。新生儿重症监护室 73.8%、产科病房 70.3% 的肌肉注射采用了非药物镇痛措施。分析结果表明，二级新生儿重症监护室分娩中心的存在、当地疼痛专家的存在，与皮肤破损操作时遵循书面疼痛管理指南的使用显著相关，且当地疼痛专家的存在还能预测非药物干预措施的使用。
• 其他新生儿重症监护室疼痛操作：新生儿重症监护室记录了 298 次中心静脉置管操作，91.9% 的情况使用了非药物干预措施（安抚奶嘴占 13.1%、甜味溶液占 15.4%、感觉饱和占 63.4%），37.7% 使用了药物干预措施，局部麻醉（主要是 EMLA）仅在 20.2% 的操作中使用。43.8% 的中心静脉置管操作使用疼痛量表评估疼痛。中心静脉置管指南的存在有利于疼痛治疗（尤其是非药物干预）和疼痛评估，当地疼痛专家的存在与药物干预和疼痛评估相关。共记录了 314 次喉镜检查，主要用于启动有创机械通气（59.6%），部分用于 INSURE（29.0%）和 LISA（11.5%）。22.9% 的喉镜检查未进行镇痛 / 镇静，不同操作目的的镇痛 / 镇静使用率有所差异。书面气管插管指南和当地疼痛专家的存在，有利于镇痛 / 镇静和疼痛评估的实施。有创机械通气记录了 297 例，56.2% 接受了非药物镇痛干预，81.7% 使用了镇痛或镇静药物，68.0% 进行了常规疼痛评估。无创通气记录了 277 例，85.9% 使用了非药物镇痛，17.1% 使用了药物镇痛，64.9% 进行了疼痛评估。书面指南的可用性与有创和无创通气时药物镇痛治疗、疼痛量表评估以及所用疼痛量表类型显著相关，当地疼痛专家的存在与有创机械通气时镇痛 / 镇静和疼痛量表评估显著相关。

讨论

本次调查发现，意大利新生儿重症监护室和部分分娩中心主任对减轻新生儿疼痛和压力的实践，以及使用疼痛量表定制疼痛干预措施有较高的认知度，这在新生儿重症监护室和二级分娩中心表现得尤为明显。然而，一级分娩中心的回复率较低，可能意味着他们对该问题关注不足。

在临床实践中，二级分娩中心和新生儿重症监护室的医护人员经常实施镇痛干预，特别是针对常见的疼痛操作，但疼痛评估作为定制疼痛控制干预的工具，使用频率仍然较低。以足跟采血和肌肉注射为例，这两种操作在产科病房和新生儿重症监护室十分常见。非药物干预措施（如甜味溶液、感觉饱和、非营养性吸吮）的有效性和安全性已得到充分证实，证据级别为中到高，相关建议也很明确。在本次调查中，新生儿重症监护室足跟采血操作的最佳实践依从性很高，接近 97.8%，产科病房稍低，为 96.5%。但需要注意的是，由于一级分娩中心回复率低，数据可能不具有普遍适用性，而且仍有近 10% 的足跟采血使用手动采血针，这种工具会给新生儿带来更多痛苦。对于肌肉注射，虽然意大利新生儿疼痛管理指南有相关建议，但依从性较低，新生儿重症监护室和产科病房采用非药物干预减轻疼痛的比例分别仅为 73.8% 和 70.3%，考虑到肌肉注射与足跟采血的疼痛程度相近，这种情况亟待改善。

与以往的调查相比，本次研究有其独特之处。过去的意大利调查仅采访主任或其代表关于镇痛和镇静的临床实践，结果可能无法完全反映实际情况。尽管之前的报告显示，意大利新生儿重症监护室在镇痛和镇静最佳实践的传播方面有所改善，但本次研究首次关注了新生儿重症监护室和产科病房中，床边破皮和呼吸侵入性操作的镇痛 / 镇静干预，更真实地呈现了患者床边的实际情况。与其他欧洲调查相比，2015 年 Carbajal 团队的调查主要聚焦于欧洲新生儿重症监护室入院 14 天内使用的药物，而非操作；近期一项意大利调查则向五个新生儿重症监护室的医生和护士发放问卷，发现足跟采血和静脉穿刺时非药物镇痛的使用率分别为 64% 和 60%，静脉穿刺局部镇痛使用率为 13%，30% 的足跟采血和静脉穿刺未进行任何镇痛，且 39% 的科室表示没有疼痛量表，凸显了皮肤破损操作中疼痛管理不足和疼痛量表使用不足的问题。多数已发表的调查聚焦于新生儿重症监护室，产科病房的疼痛管理记录较少。西班牙的一项调查发现，公立产科医院足跟采血非药物镇痛使用率为 92.8%，肌肉注射为 66.2%，但疼痛量表使用率仅为 12.5%，且低复杂度医院非药物镇痛使用频率更低。而本次调查中，多数破皮操作记录来自二级产科病房，这里专业人员的疼痛培训可能使情况有所不同。

在中心静脉置管操作中，91.9% 的情况使用了非药物干预，37.7% 使用了镇痛或镇静药物，20.2% 使用了局部麻醉（主要是 EMLA），这表明新生儿多模式镇痛的意识仍有待提高。喉镜检查用于启动机械通气时，22.9% 的操作仍未进行镇痛 / 镇静，而英国的调查显示，其新生儿重症监护室在气管插管机械通气时常规使用预用药，这提示意大利在喉镜检查镇痛 / 镇静实践方面有提升空间。在有创和无创通气方面，本次调查中镇痛 / 镇静和非药物镇痛的使用率与 Carbajal 近 10 年前的记录相近。

疼痛评估在新生儿重症监护室的应用仍不普遍，远未成为常规操作，尤其是对于持续和长期的疼痛，如机械通气（68.0%）和无创通气（64.9%）时，疼痛评估对于定制镇痛和非药物镇痛干预至关重要。一级分娩中心产科病房足跟采血和肌肉注射时的疼痛评估比例更低，分别为 46.9% 和 36.9%，二级单位稍好，为 61.3% 和 41.5%。部分疼痛量表需要监测新生儿心率、呼吸频率和血氧饱和度，但在产科病房这并非常规操作，像 PIPP 量表就因此使用受限，而一些急性疼痛行为量表（如 DAN 和 NIPS）则无需这些参数，在新生儿重症监护室，由于常规进行监测，获取这些生理参数相对容易。各单位应根据自身情况选择可行且经济的疼痛量表，并确保其持续使用。在意大利，尽管法律要求对所有住院患者进行疼痛评估并记录在病历中，但这一规定似乎仍未得到充分落实。

研究还发现，阻碍各单位遵循指南实施疼痛管理的因素包括文化因素和知识缺乏（32.4%）、组织因素（31.2%，如自动采血针和甜味溶液供应不足、常规活动僵化、实施非药物和药物镇痛时间不够）以及管理问题（36.4%，如缺乏指示、当地共享协议和记录困难）。而当地疼痛专家的存在，对于克服这些障碍具有重要作用。

本研究的优势在于全面覆盖了意大利的新生儿重症监护室，且直接从床边护理人员处获取镇痛干预和监测实践信息，还首次关注了产科病房的情况。但研究也存在局限性，一级中心回复率低，可能高估了一级单位非药物 / 药物镇痛的使用率，因为未回复者可能在非药物镇痛使用方面存在不足，不愿分享相关信息。在促进疼痛操作中镇痛 / 镇静实践的因素方面，单位内当地疼痛专家的存在比仅有书面指南更为关键，不过书面指南可为实施镇痛和镇静实践做准备。在质量改进过程中，确定负责疼痛管理相关活动的当地疼痛专家十分重要。

综上所述，意大利新生儿重症监护室主任在药物和非药物镇痛干预方面有较好的认知，但在床边针对最常见疼痛操作的最佳镇痛 / 镇静实践实施上仍存在差距。书面指南和当地疼痛专家的存在，对促进合理的镇痛 / 镇静实践具有积极意义，应予以鼓励。然而，疼痛评估仍然不足，急需加强实施，以便对所有婴儿进行个性化的疼痛和压力控制及预防，为新生儿的健康成长保驾护航。这不仅关系到新生儿当下的痛苦缓解，更关乎他们未来的神经发育和整体健康，为新生儿疼痛管理领域的发展指明了方向，也为后续研究和临床实践的改进提供了重要参考。