十年深度剖析！住院医师解雇争议中的非专业行为伦理难题 —— 对医院专科案例法的前沿洞察

为解决住院医师非专业行为相关研究不足的问题，荷兰 Flevoziekenhuis 医院的 Judith Godschalx - Dekker 等人开展住院医师解雇争议中伦理问题的研究。结果揭示非专业行为特点，对完善医学教育、提升医疗质量意义重大，推荐科研读者阅读。

　　

荷兰弗莱沃兹肯 huis 医院精神科和医学心理学系（Department of Hospital Psychiatry and Medical Psychology, Flevoziekenhuis for GGZ Centraal Flevoland）的 Judith Godschalx - Dekker 等研究人员在《BMC Medical Ethics》期刊上发表了名为 “Ethical issues in unprofessional behavior of residents who dispute dismissal: ten year analysis of case law in hospital - based specialties” 的论文。这篇论文在医学教育和职业道德研究领域意义重大，它聚焦于住院医师非专业行为引发的伦理问题，为理解住院医师培养过程中的职业道德困境提供了宝贵的见解，有助于完善医学教育体系，提升医疗服务质量。

研究背景

大多数住院医师虽理解职业精神的认知基础，但在将其道德价值观内化方面仍处于发展阶段。职业行为在不同文化、专业、情境和时间下存在差异，目前尚无文化共识。医师的非专业行为会导致医疗服务质量下降，对患者产生负面影响，甚至引发刑事、民事或行业委员会的行动。非专业行为模式在医学院学习、住院医师培训及毕业后可能持续存在，是未来严重不当行为的重要警示信号。与未来纪律处分相关的非专业行为领域包括不可靠、不负责任、缺乏自我提升、适应性差、主动性不足和动机缺乏等。

尽管非专业行为问题如此关键，但针对因非专业行为被解雇的住院医师的研究却很少。多数研究集中于需要补救的住院医师，且回顾性案例研究很少描述解雇住院医师的原因，尤其是非专业行为模式。因此，开展此项研究，深入探讨住院医师非专业行为的伦理问题十分必要。

研究方法

研究人员进行了一项全国性的回顾性案例研究。数据收集方面，研究对象为 2011 年至 2020 年荷兰皇家医学协会（The Royal Dutch Medical Association）调解委员会处理的住院医师解雇案件，该时间段内完整报告公开可得，且不受医学教育法规变化和 COVID - 19 相关异常情况的影响。荷兰医学毕业生申请住院医师培训项目，平均需 4 - 6 年完成培训并注册成为专科医生。培训期间，住院医师需接受多次评估，若表现不佳，可能会进入补救程序，仍无改善则可能被解雇。被解雇的住院医师可申请医院教育委员会调解，若调解失败，可向荷兰皇家医学协会调解委员会申请全国性调解，该委员会的决定具有约束力，且其决定会在网上公开年度报告并匿名处理。

数据分析上，研究人员运用了定量和定性两种分析方法。定量分析中，第一作者依据专业、争议类型和解雇双方筛选案件，并用 Excel 2202 进行描述性统计。定性分析时，第一作者依据 CanMEDS 能力框架对案例进行评分，对于分类不明确的案例，由第一和第二作者共同分类，若有分歧则团队讨论至达成共识。研究还采用 Four I’s 模型（内省、参与、互动和诚信）对导致专业或沟通能力缺陷的非专业行为进行分类。

研究结果

数据收集

共有 120 起被解雇住院医师挑战项目主任决定的案件。排除非医院专科培训的住院医师案例后，最终保留 61 例，涉及外科、内科、诊断专科及其他医院专科。其中，39 例涉及非专业行为。

定量数据分析

调解委员会在 52% 的案件中遵循了项目主任的决定。男性住院医师在专业领域表现不佳的比例（44%）高于其他 CanMEDS 领域（32%）。被解雇住院医师在多个能力领域表现不足，平均涉及 3.5 个领域。39 名（61 例中的 64%）住院医师在 CanMEDS 专业领域未达到子能力要求，且其中多数（32 名，占 82%）在沟通领域也存在不足。沟通问题最常出现在与同事（48%）和主管（36%）之间，与患者沟通问题较少（16%）。在专业和沟通领域均失败的住院医师中，约一半（42%）在协作领域也存在不足。

定性数据分析

在专业领域，自我意识差是最普遍的缺陷类别（39 例中有 31 例，占 80%） ，表现为无法接受反馈、对自身能力局限缺乏认知、缺乏自我反思等。例如，一名放射科住院医师无意识地表现出能力不足，无法参与轮班，高估自己的专业知识，面对他人对其能力的质疑时缺乏自省。自我意识差常与其他类别重叠，如参与不足（31%）、不尊重行为（28%）和不诚实行为（21%） ，这些类别出现频率相对较低。参与不足的住院医师表现为减少参与患者护理、轮班工作和教育活动；不尊重行为表现为与同事或主管产生冲突；不诚实行为包括简历造假、说谎、隐瞒事件等。

在沟通方面，40.5%（17 例）的住院医师未能准确向他人报告相关发现，表现为与同事和主管沟通时唐突、频繁沟通不畅、出院时未写总结或记录等；23.8%（10 例）的住院医师未能与患者和家属建立治疗关系，存在人际交往技能不足等问题；16.7%（7 例）的住院医师存在语言问题。

研究结论与讨论

这项全国性深入研究对 2011 - 2020 年荷兰医院专科培训项目中被解雇住院医师的非专业行为数据进行了分析。研究有三个重要发现：一是约三分之二（64%）被解雇住院医师未达到 CanMEDS 专业领域的能力水平，高于以往研究中需补救住院医师在该领域的不足比例，可能是因为上诉的被解雇住院医师中此类情况更突出，且项目主任对非专业行为的敏感度和识别能力有所提高。二是自我意识差是最普遍的非专业行为特征（80%） ，体现了荷兰项目主任对住院医师自我反思和自我意识培养的重视。三是被解雇住院医师很少仅在专业领域存在不足，多数还在沟通和 / 或医学专家领域表现不佳，凸显了职业精神作为一种（元）能力的重要性，它与其他重要能力密切相关，并通过其他能力的表现得以体现。

从伦理角度基于 Four I’s 模型和医学职业精神的核心概念 “信任” 与 “责任” 分析，缺乏自我意识的住院医师难以通过反馈提升自己，逃避责任，这与医学专家对医疗质量的整体责任相悖。住院医师在社会化过程中应展现出可承担责任的能力，成为积极影响治疗氛围和工作环境的榜样。自我意识与能力、情境和时间相关，促进自我反思可通过导师指导、讨论关键事件和伦理困境培训等方式实现。

参与不足的住院医师对患者护理投入不够，缺乏可靠性和责任感。责任在患者护理中涉及接受对他人的责任、满足患者需求以及具备响应能力等要素，住院医师的被动和缺乏动机与纪律处分相关。

互动问题如沟通和协作困难，会导致冲突，影响患者护理体验。住院医师在人际互动中可能缺乏必要的技能和敏感度，影响职业形象。

不诚实行为严重破坏信任，损害住院医师的专业诚信，是导致被解雇的重要因素。住院医师与主管之间是信任关系，信任具有自愿性和脆弱性，住院医师培训本质上是一项道德事业。

该研究的优势在于涵盖了全国十年内所有上诉至调解委员会的被解雇住院医师案件，决策透明，减少了记忆偏差。但由于隐私保护，无法获取各专业被解雇或补救住院医师的具体数量，难以评估选择偏差。部分未争议解雇决定的住院医师案例未纳入研究，且研究样本中缺少一些专业的案例。

研究结果对实践和未来研究有重要意义。临床主管应就行为规范和可接受的职业功能下限达成共识，及时发现和处理非专业行为；应重视住院医师轻微的职业精神缺失，避免其积累成不可接受的行为模式。医院和培训项目应反思自身识别和补救非专业行为的能力，间接提升专业评估和患者护理质量。对更换专业的被解雇住院医师进行纵向随访，可了解专业特定的非专业行为情况，优化补救措施。未来研究应纳入更多欧洲和非欧洲、非北美国家的案例，同时加强对住院医师培训中自我反思作用的研究，通过纵向评估和困境培训预防非专业行为。

总的来说，这项研究深入剖析了项目主任解雇存在非专业行为住院医师的原因，揭示了住院医师非专业行为的主要类型和特点，强调了职业精神培养中自我反思的重要性。为医学教育者、项目主任和相关机构提供了宝贵的参考，有助于完善住院医师培训体系，提高医疗行业的整体职业道德水平，保障患者获得更优质的医疗服务。