前沿探索：多中心视角下模块化一期急诊胰十二指肠切除术治疗腹部钝伤的突破性外科技术与临床实证

为解决腹部钝性创伤致胰十二指肠损伤治疗难题，江苏大学附属宜兴医院 Xing Wang 等开展 MOEPD 研究。结果显示该术式可降低围术期死亡率和并发症风险。这为相关治疗提供新思路，值得科研读者一读。

　　

江苏大学附属宜兴医院（The Affiliated Yixing Hospital of Jiangsu University）的 Xing Wang 等人在《BMC Surgery》期刊上发表了题为 “Surgical techniques for modular one - stage emergent pancreaticoduodenectomy for blunt abdominal trauma: experiences from three centres and a review of the literature” 的论文。这篇论文在腹部创伤后胰十二指肠损伤的外科治疗领域有着重要意义，为该领域提供了新的治疗思路和临床经验，有助于推动相关外科手术技术的发展和完善。

一、研究背景

严重的腹部钝性创伤可能导致胰十二指肠损伤，这种损伤往往十分严重，甚至会危及生命。过往研究表明，I - III 级胰十二指肠损伤通过保守治疗，临床过程相对平稳，预后较好。然而，IV 级和 V 级胰十二指肠损伤的患者情况则复杂得多。对于血流动力学不稳定的这类患者，可能需要进行损伤控制手术（Damage Control Surgery，DCS），包括清创和引流；而对于血流动力学稳定的患者，可能会选择一期胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）。

与择期 PD 不同，急诊胰十二指肠切除术（Emergent Pancreaticoduodenectomy，EPD）是为了解决胰腺十二指肠区域的严重损伤而进行的。但目前，EPD 缺乏大样本的综合研究，其死亡率仍保持在约 30% 。这主要是因为创伤位置特殊，常常导致胰腺、十二指肠以及周围结肠、胃、肝外胆道系统、肠系膜血管等重要组织受损。而且，患者受伤后身体状况差，血流动力学常受到严重影响。此外，胰腺质地柔软，主胰管相对狭窄，这也增加了手术的复杂性和术后并发症的发生率。由于该手术并不常见，关于 EPD 技术的研究较少，因此急需一种标准化的手术方法。在这样的背景下，研究人员开展了此项研究，提出模块化一期急诊胰十二指肠切除术（Modular One - Stage Emergent Pancreaticoduodenectomy，MOEPD）的概念，并总结了三个机构 12 例患者的手术结果。

二、研究方法

研究人员对中国三个中心（江苏大学附属宜兴医院、湖南省人民医院、川北医学院附属医院）2015 - 2021 年间接受 MOEPD 手术的患者数据进行回顾性查询。纳入标准包括：腹部钝性创伤、IV 或 V 级胰十二指肠损伤、术前血流动力学稳定、一期 PD 或腹腔镜胰十二指肠切除术（Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy，LPD）以及患者签署手术知情同意书。最终 12 例接受 MOEPD 的患者被纳入研究。研究人员对患者的术前年龄、性别、受伤机制、合并症等数据进行回顾，记录术中手术方式、手术时长、失血量，评估术后住院时间和并发症情况。

手术方法方面，三个中心的主要手术步骤相似：

1. 胃十二指肠动脉（Gastroduodenal Artery，GDA）残端处理：保留 GDA 残端长度约 0.5cm，可采用 2 - 0 编织丝线结扎或 hem - o - lok 夹夹闭两种方法。
2. 胰腺钩突切除：沿肠系膜上动脉（Superior Mesenteric Artery，SMA）右壁完全切除胰腺钩突，并适当处理胰十二指肠下动脉（Inferior Pancreaticoduodenal Artery，IPDA）。
3. 主胰管处理：在切断胰腺前，用 0 - 0 编织丝线在近端结扎胰腺，然后用剪刀 “冷切” 胰腺以定位主胰管，插入适合主胰管内径的硅胶支架管，并用 4 - 0 Prolene 缝线固定。
4. 胰腺断面处理：用电凝止血胰腺出血部位，将胰腺残端游离至约 3cm，用 3 - 0 Prolene 缝线 U 形缝合，为吻合做准备。
5. 胰肠吻合：采用改良的 “全层 U 形缝合联合管黏膜吻合” 方法。当主胰管直径小于 5mm 时，根据胰腺断面宽度，在胰腺上进行两次间断、纵向、全层的 “U 形” 缝合，中间两根缝线尽量靠近主胰管；当主胰管直径超过 5mm 时，在上述步骤后进行主胰管与空肠的管黏膜吻合。
6. 肝肠吻合：在距胰肠吻合口约 5cm 处，切开空肠对系膜缘肠壁，进行端侧肝肠吻合，使用 4 - 0 聚二氧六环酮缝线间断缝合，并在肝总管近端插入合适直径的 T 管。
7. 胃肠吻合：在胆肠吻合口下方约 40cm 处，使用管状吻合器进行胃肠吻合。
8. 放置引流管和营养管：插入胃肠减压管和空肠营养管，并固定；在三个吻合口上下方放置两根螺旋负压引流管；用大网膜包裹胰肠吻合口，用镰状韧带包裹 GDA 残端。

在统计分析方面，定量和定性变量分别以均值和频率（%）表示。分类变量采用 Fisher 精确检验或 Yate 连续性校正卡方检验，P < 0.05 表示差异具有统计学意义，使用 SPSS 27 版本进行统计分析。

三、研究结果

1. 患者基本情况：从 2015 年到 2021 年，三个中心共确定了 12 例接受 MOEPD 治疗创伤的患者，平均年龄约 45.2 岁（22 - 74 岁），10 例（83.3%）为男性。10 例患者接受 PD，2 例患者接受 LPD。2 例患者合并严重腹部损伤，1 例因结肠和肠系膜损伤行右半结肠切除术，另 1 例因血管损伤行 SMA 修复和脾静脉（Splenic Vein，SV）结扎。
2. 手术及恢复情况：所有患者在围手术期通过抗休克治疗（包括快速补液、输注红细胞和新鲜冰冻血浆）保持血流动力学稳定。平均术中失血量为 2190ml，手术较为复杂，平均手术时间为 379min。围手术期无患者死亡，12 例患者中有 5 例（41.7%）发生术后并发症。术后胰瘘（Postoperative Pancreatic Fistula，POPF）发生率为 16.7%，2 例患者均为 B 级 POPF，经保守引流 3 - 4 周后恢复。此外，2 例患者出现术后胸腔积液，1 例经胸腔穿刺引流治疗，1 例仅接受抗感染治疗；1 例患者出现腹腔积液，经腹腔穿刺引流治愈。所有患者最终均康复出院，平均住院时间为 31.8 天（21 - 53 天）。
3. 与文献对比结果：与 20 篇已发表的 EPD 文献相比，该研究组与文献组的并发症发生率差异无统计学意义（41.7% vs. 60.7%，P = 0.33），但该研究组的死亡率明显更低（0% vs. 26.6%，P = 0.04）。

四、研究结论与讨论

1. MOEPD 的可行性和优势：本研究中，12 例患者接受 MOEPD 后均未死亡，虽然样本量较小，但结果令人鼓舞。研究表明，MOEPD 适用于腹部钝性创伤后血流动力学稳定的 IV 级或 V 级胰十二指肠损伤患者，能显著降低围手术期死亡率和术后并发症风险。这一手术的有效性依赖于手术团队的熟练程度和临床经验，同时，高质量的术后支持和康复对患者恢复至关重要。
2. 手术技术的改进和意义：在手术技术方面，研究人员对 MOEPD 的操作流程进行了总结和简化。例如，在主胰管处理上，采用 “冷切” 技术更易定位主胰管，并强调用 4 - 0 Prolene 缝线固定支架管；胰腺断面的 “U 形” 缝合可有效止血、增加组织张力、减少 POPF 风险；改良的胰肠吻合技术 “全层 U 形缝合联合管黏膜吻合”，能适应不同主胰管直径，减少胰液渗漏风险；肝肠吻合时，在高风险患者中插入 T 管可促进吻合口愈合，减少胰腺炎发生。这些技术改进针对创伤患者的特点，有效降低了手术难度和术后并发症发生率。
3. LPD 在创伤患者中的应用前景：LPD 在创伤患者中的应用较少，但本研究中 2 例接受 LPD 的患者术后效果良好，未出现严重并发症。这初步表明 LPD 在治疗腹部损伤方面是有效且安全的，但仍需要更多大规模试验来证实其优势。
4. 降低术后并发症的措施和效果：POPF 和相关并发症是 PD 和 EPD 术后死亡的主要原因。本研究通过多种方法降低了术后急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）和 POPF 的发生风险，如可靠的胰肠吻合技术、保留胰腺背动脉左支、轻柔处理胰腺残端、避免血管长时间阻断、确保支架管与主胰管匹配等。虽然研究组中仍有 2 例患者发生 POPF，但均经保守治疗恢复，且无患者发生 AP，说明这些措施在一定程度上有效。
5. 研究的局限性和展望：本研究存在样本量小、缺乏大样本对照研究等局限性，影响了研究结果的可信度。未来研究人员计划延长研究时间，纳入更多医疗机构，扩大样本量，继续收集相关文献数据进行详细对比分析，以提高统计结果的可靠性，进一步验证 MOEPD 的有效性和安全性。

综上所述，Xing Wang 等人的这项研究为腹部钝性创伤后胰十二指肠损伤的治疗提供了重要参考，MOEPD 作为一种新的手术方式展现出了一定的优势和应用前景，但仍需更多研究加以完善。