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为探究金砖国家 POP 发病趋势，中南大学湘雅三医院 Yuting Xu 等人开展基于 GBD 2019 数据的年龄 - 时期 - 队列模型分析。结果揭示各国差异，为制定女性健康策略提供依据。该研究极具价值，推荐科研读者一读。
中南大学湘雅三医院康复医学科（Department of Rehabilitation Medicine, The Third Xiangya Hospital, Central South University）的研究人员 Yuting Xu 等人在《BMC Public Health》期刊上发表了题为 “Time trends in the incidence of pelvic organ prolapse across the BRICS: an age-period-cohort analysis for the GBD 2019” 的论文。这篇论文对于女性健康领域，尤其是盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）的研究有着重要意义。它深入分析了金砖国家（BRICS，即巴西、俄罗斯、印度、中国和南非）近 30 年来 POP 的发病趋势，为制定针对性的女性健康政策和干预策略提供了关键依据，也让人们对不同国家 POP 的流行情况有了更全面、深入的认识 。
研究背景
POP 是一种女性特有的健康问题，指的是阴道前壁、后壁、子宫（宫颈）或阴道顶端（阴道穹窿或子宫切除术后的袖口瘢痕）中的一个或多个出现脱垂的情况。这一问题会导致女性生殖器结构发生变化，不仅让女性担心自身形象，还可能引发性功能障碍，像性欲减退或生殖器感觉降低等，严重影响女性的生活质量和身心健康。2019 年，全球 POP 患者数量高达 120 亿，此前研究表明其患病率可高达 20 - 65%，这使得 POP 成为一项重大的公共卫生挑战。对其疾病负担进行全面、及时的评估，对于制定合理的健康政策和干预策略至关重要。
金砖国家作为一个政治和经济集团，经济发展迅速，人口接近世界的一半。这些国家在健康发展历程、面临的挑战和愿景上有相似之处，且都在经历前所未有的社会经济转型和快速城市化，疾病谱也从传染病向非传染病转变，同时面临着较高的 POP 负担。虽然金砖国家在增加医疗保健支出占比，但在平衡促进公共卫生、控制非传染病和改善人口健康等多方面需求时仍面临巨大挑战。鉴于女性健康在全球健康议程中的重要地位，研究金砖国家内 POP 的流行病学特征就显得尤为必要，这有助于揭示区域差异和影响女性健康的社会经济因素。
此前的研究虽用估计年度百分比变化（Estimated Annual Percentage Changes，EAPCs）考察了全球 POP 的年龄标准化发病率（Age-Standardized Incidence Rate，ASIR）和年龄标准化残疾调整生命年（Age-Standardized Disability-Adjusted Life Years，AS-DALYs）趋势，揭示了 POP 的高负担和显著区域异质性，但这种方法无法区分队列效应和时期效应，可能会掩盖影响疾病负担的重要因素，难以全面揭示时间趋势。而年龄 - 时期 - 队列（Age-Period-Cohort，APC）模型则能弥补这一缺陷，它可以剖析年龄、时间和队列效应之间的复杂相互作用，为研究 POP 发病率提供有力的分析框架。
研究方法
研究数据来自全球疾病负担研究 2019（Global Burden of Disease Study 2019，GBD 2019）的公共数据集，可从 “
http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool” 获取。该数据集包含 204 个国家和地区、369 种疾病、伤害和损伤以及 87 种风险因素的死亡率和发病率等信息。研究人员获取了全球和金砖国家 15 - 94 岁女性各年龄段的总人口数据，以及 POP 患者人数数据。POP 的诊断和分类依据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）临床标准、国际疾病统计分类（International Statistical Classification of Diseases，ISCD）和国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（International Classification of Diseases and Injuries，ICD - 10），其中生殖器脱垂的 ICD - 10 代码为 N81.0 - N81.9 。诊断发病率的估计采用综合数据收集方法，涵盖国家索赔数据、文献综述、调查及其他相关健康数据集。
在统计分析方面，研究运用了 APC 模型。该模型将年龄、时期和队列作为自变量，把观察到的人群中事件或现象的发生率作为因变量，假设因变量遵循某种概率分布。为了控制 APC 模型中的参数数量并获得平滑的时间效应曲线，研究人员将年龄特异性发病率划分为间隔为 5 年的年龄组（15 - 19 岁、20 - 24 岁……90 - 94 岁），由于儿童和青少年中该疾病发病率较低，本研究未纳入 15 岁以下人群。时期数据也被划分为间隔为 5 年的时间段（1990 - 1994 年、1995 - 1999 年……2015 - 2019 年），出生队列则根据受试者年龄和事件发生日期确定（队列 = 时期 - 年龄），对应的出生队列是 1898 - 1902 年（中位数 1900 年）到 1998 - 2002 年（中位数 2000 年）。为解决年龄、时期和队列之间线性关系导致的识别问题，研究采用了与 APC 模型相关的内在估计器（Intrinsic Estimator，IE）方法，克服了模型参数不可预测的缺点。
研究结果
- 1990 - 2019 年全球和金砖国家 POP 发病率趋势：在过去 30 年里，全球人口大幅增长，从 53.5 亿（95% 不确定区间：53.3 亿 - 54.6 亿）增长到 77.4 亿（95% 不确定区间：74.8 亿 - 79.9 亿），增幅约 44.67%；POP 病例数也显著增加，从 841 万（95% 不确定区间：688 万 - 1020 万）增至 1344 万（95% 不确定区间：1105 万 - 1626 万），增长约 59.81%。2019 年，全球 POP 全年龄发病率为 348.39/10 万（95% 不确定区间：286.45 - 421.58），增长了 10.00%（95% 不确定区间：7.73 - 12.40）；年龄标准化发病率为 316.19/10 万（95% 不确定区间：259.84 - 381.84），相比 1990 年下降了 15.49%（95% 不确定区间： - 16.52 - - 14.44），全球 POP 发病率的净漂移为 - 0.42%（95% 置信区间： - 0.50 - - 0.35） 。
在金砖国家中，1990 - 2019 年，巴西、印度和俄罗斯在全球 POP 发病率中所占比例下降，而中国和南非的占比上升。2019 年，POP 全年龄发病率在中国从 183.35/10 万（95% 不确定区间：151.33 - 220.64）增至 283.28/10 万（95% 不确定区间：229.97 - 340.34），在巴西从 461.14/10 万（95% 不确定区间：374.01 - 551.66）降至 444.81/10 万（95% 不确定区间：369.92 - 526.15）。2019 年年龄标准化发病率在印度最高，为 400.06/10 万（95% 不确定区间：325.98 - 476.91），在中国最低，为 187.74/10 万（95% 不确定区间：154.21 - 224.43）。中国、俄罗斯和南非的全年龄发病率呈上升趋势，增幅分别为 54.51%（95% 不确定区间：46.84 - 61.73）、21.88%（95% 不确定区间：19.49 - 24.60）和 21.15%（95% 不确定区间：17.30 - 25.13）；印度和巴西则呈下降趋势，印度降幅为 15.29%（95% 不确定区间： - 19.18 - - 11.53），巴西降幅为 3.54%（95% 不确定区间： - 13.12 - 7.20）。金砖国家中，POP 发病率的年净漂移范围从印度的 - 1.21%（95% 置信区间： - 1.49 - - 0.93）到俄罗斯的 0.76%（95% 置信区间：0.67 - 0.86）。
2. 不同年龄组 POP 发病率的时间趋势：从全球来看，除 80 - 94 岁年龄组外，大多数年龄组的局部漂移值主要低于 0，表明 POP 发病率呈下降趋势，中国的情况与之类似。在巴西、南非和印度，几乎所有年龄组的 POP 发病率都有所下降；但在俄罗斯，1990 - 2019 年不同年龄组的 POP 发病率均有不同程度的上升 。
从年龄分布的时间变化来看，1990 - 2019 年，全球、中国和南非的 POP 病例在不同年龄组的发生情况分布较为稳定。然而，巴西和印度出现了发病率从年轻人群（15 - 39 岁）向中老年人群（≥40 岁）转移的趋势。在俄罗斯，几乎所有的 POP 新发病例都出现在 40 岁以上人群中。
3. 年龄、时期和队列（APC）模型对 POP 发病率的影响：从年龄效应来看，全球范围内，在 15 - 49 岁年龄组中，随着女性年龄增长，POP 发病风险逐渐增加，尤其是 45 - 64 岁的中年女性，在整个生命周期中发病风险始终较高。印度、俄罗斯和南非也呈现出类似模式。但在全球和俄罗斯，64 岁以上女性的发病风险在较高水平波动，而在印度和南非则有所下降。在中国，15 - 44 岁年龄组中发病风险随年龄缓慢上升，中老年时期保持较高水平，80 - 94 岁老年女性人群中发病风险急剧增加。巴西则是 25 - 44 岁年轻女性发病风险较高，之后与中国中年女性的发病模式相似。
在时期效应方面，全球范围内，发病风险通常呈下降趋势，巴西、印度和南非等国也是如此。但俄罗斯的情况不同，与参考时期相比，POP 发病风险持续上升；中国近年来 POP 发病风险则略有上升 。
从队列效应来看，与参考年份（1950 年）相比，全球 POP 发病风险有所下降，巴西、中国、印度和南非也有不同程度的风险降低情况。然而，在俄罗斯，自 1950 年以来，POP 发病风险持续上升。
研究结论与讨论
这是首次运用 APC 模型分析 POP 发病率，并对全球和金砖国家进行比较的研究。与以往的 GBD 2019 研究相比，该研究更深入地剖析了 POP 的发病趋势，通过年龄、时期和队列效应区分了全球和金砖国家发病风险的来源，评估了与 POP 相关的医疗服务的有效性，还测量了 1990 - 2019 年全球和金砖国家发病率年龄分布及发病年龄的局部漂移，从而捕捉各年龄组发病率的时间趋势并调整时期效应。
研究发现，虽然全球 POP 病例总数因人口增长增加了近 60%，但考虑年龄构成不一致后，全球和金砖国家的发病率均呈下降趋势，这表明各国在降低 POP 发病率方面取得了一定进展。这可能得益于过去三十年盆底康复领域的重大突破，以及在诊断、治疗干预和预后判断等方面积累的大量临床实践，建立了完善的诊疗技术框架。不过，年龄、体重指数、出生体重、肛提肌缺陷、分娩方式和生育次数等多种 POP 潜在风险因素依然存在，在降低 POP 负担时需要重点关注这些因素。
金砖国家在 POP 发病率和长期趋势上存在显著差异。俄罗斯受不利的年龄 - 时期 - 队列效应影响明显，肥胖率上升和人口老龄化导致中老年女性 POP 发病风险高。不过，2010 年俄罗斯总统签署《俄罗斯食品安全原则》文件后，POP 发病风险增速放缓，这为医疗设施不足的中低收入国家提供了参考。中国计划生育政策使年轻女性 POP 发病率下降，但人口老龄化加剧，老年女性 POP 发病率上升，且老年护理和康复医疗资源短缺。近年来中国实施的二孩、三孩政策，在未来可能给 POP 护理带来挑战，因此在关注年轻女性 POP 问题的同时，需扩大老年人优质医疗服务范围 。
巴西受 POP 影响的主要是 25 - 40 岁年轻女性，这与该国人口结构和生育模式有关，其青少年怀孕率较高，且孕期和产褥期存在医疗不当行为。但近几十年巴西的社会运动和卫生部举措协同作用，降低了 POP 风险，未来还需进一步推动尊重产妇护理的变革。印度 15 - 49 岁女性 POP 发病率逐渐上升，这与早育、营养不良有关，不过印度政府采取的营养调控措施使时期和队列效应下的发病风险降低。南非也面临医疗基础设施不足、贫困和营养不良等问题，但此前实施的综合营养计划成功改善了营养状况，降低了 POP 疾病负担。
当然，该研究也存在一些局限性。研究数据仅反映 POP 的诊断发病率，不能直接体现实际发病情况，且不同的诊断标准会导致报告发病率存在差异。研究范围局限于金砖国家，难以推广到其他国家或地区，也无法捕捉国内差异，可能存在信息偏差。APC 模型参数估计缺乏直观解释，易受生态谬误影响，且 5 年年龄间隔可能会平滑掉年龄、时期和队列效应的微小变化。未来研究可扩大分析范围，探索更多影响 POP 趋势的细微因素。
总体而言，这项研究全面揭示了金砖国家 POP 的发病趋势和影响因素，为各国制定针对性的女性健康政策、合理分配医疗资源、开展预防和干预措施提供了重要依据，对推动全球女性健康事业发展具有重要意义。
