综述：COSMIN 视角下遗传性血管性水肿患者健康相关生活质量评估工具的系统综述

为解决 HAE 患者 HRQoL 评估工具缺乏综合评价的问题，IRCCS Policlinico San Donato 的研究人员开展相关系统综述。研究发现现有工具存在局限，暂推荐 HAE-QoL。该研究为临床和科研选工具提供参考，值得科研人员一读。

　　

意大利 IRCCS Policlinico San Donato 临床研究服务部的 Irene Baroni、Giulia Paglione 等研究人员在《Health and Quality of Life Outcomes》期刊上发表了名为 “A COSMIN systematic review of instruments for evaluating health-related quality of life in people with Hereditary Angioedema” 的论文。这篇论文在遗传性血管性水肿（HAE，Hereditary Angioedema）患者健康相关生活质量评估领域意义重大，它系统地梳理和评估了现有的评估工具，为后续临床实践和研究提供了关键参考。

遗传性血管性水肿（HAE）是一种因 C1 酯酶抑制物（C1-INH，C1-inhibitor）缺乏引起的罕见且可能危及生命的疾病，其发病率约为 1/50000 。HAE 主要由缓激肽介导，当 C1 酯酶抑制物无法正常发挥作用时，激肽释放酶系统被激活，缓激肽大量释放，导致血管通透性增加，进而引发水肿 。HAE 分为两种类型，1 型约占 85%，特征是功能性和抗原性 C1 酯酶抑制物水平较低；2 型则是抗原性 C1 酯酶抑制物水平正常或升高，但蛋白质功能异常 。

HAE 对患者健康相关生活质量（HRQoL，Health-Related Quality of Life）影响深远。疾病发作具有不可预测性和频繁性，患者不仅要承受身体上的痛苦，如皮肤或黏膜组织肿胀、腹痛、呕吐等症状，还面临着心理压力，担心疾病遗传给后代，这些都严重影响了患者的正常生活、工作和学习。为了准确评估 HAE 患者的生活质量，患者报告结局测量（PROMs，Patient-Reported Outcome Measures）至关重要。然而，此前针对 HAE 患者生活质量评估工具的研究并不全面，缺乏对现有测量工具特性的综合评价，这在一定程度上限制了临床实践和研究中评估工具的选择，影响了对 HAE 患者生活质量的有效测量和干预。因此，开展此项研究迫在眉睫。

研究人员采用了系统评价的方法，严格遵循 PRISMA（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses）指南，对 PubMed、Scopus、Web of Science、Embase 和 CINAHL 等多个数据库进行检索，检索时间截至 2023 年 12 月，且没有语言和时间限制。在筛选文献时，制定了明确的纳入和排除标准，如纳入报道 HAE 患者数据且涉及评估 HRQoL 工具的文章，排除研究其他人群或无法获取全文的文献等。

对于确定的 PROMs，研究人员依据 COSMIN（COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments）标准评估其心理测量属性，从内容效度、结构效度、内部一致性、跨文化效度和测量不变性、信度、测量误差、效标效度、构建效度假设检验和反应度等多个方面进行考量。证据合成则采用改良的 GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）方法，以确定证据质量等级 。整个评估过程由两位评审员独立进行，遇到分歧通过讨论或咨询第三位研究人员解决。

研究结果

1. 纳入研究和测量工具：经过层层筛选，最终从 769 条非重复记录中确定了 7 项研究，涉及 5 种评估 HAE 患者 HRQoL 的 PROMs。其中包括两种通用测量工具：简明健康调查问卷（SF-36，Short Form 36-item Health Survey）和简明健康调查问卷第 2 版（SF-36v2，Short Form 36-item Health Survey Version 2.0）；以及三种疾病特异性测量工具：遗传性血管性水肿生活质量量表（HAE-QoL，Hereditary Angioedema Quality of Life）、遗传性血管性水肿协会生活质量量表（HAEA-QoL，Hereditary Angioedema Association Quality of Life）和血管性水肿生活质量问卷（AE-QoL，Angioedema Quality of Life Questionnaire）。这些研究共纳入 879 名参与者，年龄在 13 - 74 岁之间，女性占比较高，研究覆盖多个国家 。
2. 测量工具的特性
   • 内容效度：通用工具 SF-36 和 SF-36v2 在验证过程中未报告内容效度相关数据。疾病特异性工具 HAE-QoL 和 AE-QoL 在评估内容效度时，方法描述不够清晰，部分研究仅询问了患者，未充分考虑专业人员的意见，导致方法学质量存疑。仅有一项关于 HAE-QoL 的研究提供了充分的内容效度证据，但整体来看，疾病特异性工具在内容效度评估上缺乏严谨性。
   • 结构效度：通用工具 SF-36 和 SF-36v2 的验证研究未提供结构效度证据，AE-QoL 也未进行该方面评估。而 HAE-QoL 和 HAEA-QoL 在相关研究中通过适当的因子分析和足够的样本量，获得了足够的结构效度证据。
   • 内部一致性：多数研究中，大部分工具的内部一致性表现良好，Cronbach's α≥0.70，但 SF-36 的部分子维度 Cronbach's α＜0.70，证据质量不足。HAEA-QoL 未报告内部一致性数据。
   • 跨文化效度和测量不变性：多数研究在跨文化效度和测量不变性方面数据不足。HAE-QoL 虽进行了跨文化适应过程，但未按标准统计方法明确测试测量不变性，仅依靠定性反馈和因子分析，证据质量被评为不确定。
   • 信度：在三项研究中评估了重测信度，这些研究方法学质量良好，且报告的组内相关系数（ICC，Intraclass Correlation Coefficient）≥0.70，证据质量充分。其他研究未评估重测信度。
   • 测量误差：多数研究未评估测量误差，仅两项研究进行了评估，但分析方法存疑，证据质量不确定。
   • 效标效度：由于缺乏国际公认的测量 HRQoL 的金标准工具，研究以作者提议的问卷作为比较对象。两项研究进行了相关分析，虽与金标准有显著相关性，但强度适中，证据质量仍被认为不足，其他研究未评估效标效度。
   • 构建效度假设检验和反应度：部分研究在构建效度假设检验方面表现良好，如发现喉部发作、急诊就诊、发作频率高及长期预防不足的患者 HRQoL 显著较低，且一些工具与相似或不同工具之间存在显著的聚合效度和区分效度 。仅有 AE-QoL 评估了反应度，且证据质量充分。
   
   
3. 工具的可解释性和可行性：在可解释性方面，不同工具的地板效应和天花板效应存在差异。SF-36 和 SF-36v2 多数子领域天花板效应高，可能影响对 HAE 患者的评估灵敏度；HAE-QoL 地板效应和天花板效应相对适中。在可行性方面，HAE-QoL 完成时间较长，被认为较 “耗时”，而 AE-QoL 完成时间最短。
4. 推荐评级和分级：综合各项评估，研究人员使用改良 GRADE 方法对所有 HRQoL 工具进行整体定性评级。SF-36 和 SF-36v2 因多项测量属性表现不佳或未充分评估，不建议继续用于 HAE 患者 HRQoL 测量；HAEA-QoL 大部分测量属性未报告，也不建议使用；HAE-QoL 和 AE-QoL 在多数测量属性上有足够评级，但内容效度存在问题，具有一定潜力，需进一步验证研究，目前暂推荐 HAE-QoL 用于测量 HAE 患者的 HRQoL。

研究结论和讨论

本研究系统地回顾和评估了现有的 HAE 患者 HRQoL 评估工具，发现现有工具普遍存在局限性。通用工具虽广泛使用，但在 HAE 患者中的验证不足，难以全面捕捉疾病特异性影响；疾病特异性工具虽更具针对性，但在内容效度、跨文化效度等方面有待完善，且多数工具主要针对成年人群，在年轻患者和非英语语境下的适用性存在缺口 。

这一研究结果对于 HAE 患者生活质量评估和临床实践意义重大。一方面，明确了现有工具的优缺点，为临床医生和研究人员在选择评估工具时提供了参考依据，避免盲目使用不适合的工具；另一方面，也为后续研究指明了方向，强调了进一步开发和验证适用于不同年龄段、文化背景的 HAE 特异性评估工具的重要性。准确评估 HAE 患者的生活质量，有助于更全面了解疾病对患者的影响，为制定个性化的治疗方案、提高患者治疗依从性和改善健康结局提供有力支持 。

然而，本研究也存在一定局限性。例如，部分 PROMs 在内容效度和反应度方面缺乏深入验证，研究数据可能受发表偏倚影响，且因排除非英语文章和依赖特定数据库，可能存在选择偏倚，不同研究在设计、样本量和测量属性报告上的异质性也限制了定量合成 。

未来研究应着重解决这些问题，纳入更多不同年龄段、文化背景的患者，开展纵向研究，以开发和验证更完善的评估工具，提高 HAE 患者生活质量评估的准确性和有效性，推动 HAE 临床诊疗和研究的发展。