《欧洲人类遗传学杂志》优化肾脏基因组学的主流化：补充实施的经验和理论策略

　　

澳大利亚墨尔本大学（The University of Melbourne）墨尔本健康科学学院（Melbourne School of Health Sciences）等机构的研究人员 Lin Cheng、Nathasha Kugenthiran、Catherine Quinlan 等，在《欧洲人类遗传学杂志》（European Journal of Human Genetics）上发表了题为 “Optimising the mainstreaming of renal genomics: Complementing empirical and theoretical strategies for implementation” 的论文。这篇论文对于推动肾脏基因组学在临床实践中的应用具有重要意义，为解决肾脏疾病诊疗过程中基因组检测面临的问题提供了新的思路和方法，有望改善肾脏疾病患者的诊疗效果。

研究背景

基因组检测在医疗保健领域的应用越来越广泛，尤其是在遗传性肾脏疾病的诊疗方面，其诊断效用和成本效益已得到充分证明。在澳大利亚，KidGen 建立了多学科肾脏遗传诊所网络，为基因组检测的开展提供支持，该模式虽已取得较高的诊断率和临床效用，但随着基因组检测影响力的扩大和需求的增加，检测及结果返回的等待时间也不断延长。

以往临床环境中的实施策略常基于临床医生的直觉制定，缺乏理论基础，这使得干预措施在可重复性和推广性方面存在问题。而实施科学理论、模型和框架在遗传学领域的应用，已显示出对支持临床基因组检测的应用、确保医疗服务满足患者需求的价值。因此，为了优化肾脏基因组学的主流化应用，解决当前面临的问题，研究人员开展了此项研究。

研究方法

研究采用横断面定性研究设计，对基因组学倡导者（genomics champions）和嵌入式基因组学专家（embedded genomics experts）进行半结构化访谈。这些专家包括遗传咨询师、肾病学家、肾脏科护士等，他们在帮助肾病学家将基因组检测纳入常规护理中发挥着重要作用。访谈指南依据综合实施研究框架（Consolidated Framework for Implementation Research，CFIR）制定，旨在从多个方面了解影响肾脏基因组学主流化的因素。

访谈由经验丰富的研究人员 LC 根据参与者的偏好，通过线上或面对面的方式进行，时长为 25 - 45 分钟，并进行录音和逐字转录。对转录文本的分析采用归纳和演绎相结合的方法，两位实施科学家（LC 和 SB）首先提取肾脏基因组学主流化过程中的障碍和促进因素，通过随机选择三份转录本独立编码，在每两周一次的会议上讨论达成共识后，LC 完成对其余转录本的提取，并与 SB 持续讨论确定最终列表。

为制定理论实施策略，所有确定的障碍被映射到 CFIR 构建中，使用 CFIR - ERIC 匹配工具（该工具由识别障碍的 CFIR 和生成实施策略的专家实施变革建议（Expert Recommendations for Implementing Change，ERIC）两部分组成），由两位实施科学家（LC 和 NK）通过四次迭代讨论达成共识，生成理论实施策略列表，再经审核筛选出相关策略。

对于实证实施策略，两位实施科学家（LC 和 NK）将障碍与促进因素进行交叉参考，从促进因素中找出能解决障碍的潜在方案，这些基于临床经验的促进因素被定义为实证实施策略，之后将其与 ERIC 策略进行映射概念化，并与理论实施策略相结合，形成一套互补的实施策略。此外，该研究已获得墨尔本基因组健康联盟人类研究伦理委员会的批准（伦理批准号：HREC/80793/MH - 2021）。

研究结果

临床变化项目实施的障碍

研究共访谈了来自四个医院站点的 14 名基因组学倡导者和嵌入式基因组学专家，包括 3 名肾病学家、2 名临床遗传学家、6 名遗传咨询师和 3 名肾脏科护士。数据分析过程中，从 102 条引文中识别出 34 个障碍。其中，最常提及的障碍是肾病学家缺乏将基因组信息纳入常规护理的时间，以及在与患者讨论基因组检测时缺乏信心。此外，临床变化项目在运行过程中也存在诸多问题，如基因组学倡导者和嵌入式基因组学专家的角色不明确，新模型的传播有限，项目的可持续性受到关注等。在项目实施初期，还存在肾病学家参与度低、临床变化项目与现有临床工作流程整合困难、遗传咨询师在肾病科缺乏工作空间、肾脏科护士额外工作量大等问题。

肾脏病学中基因组学主流化的实证实施策略

从访谈的 133 条引文中提取出 26 个可促进新护理模式实施的实证促进因素，将其与障碍交叉参考后，映射到 ERIC 并概念化为 25 个实证实施策略。常见的策略包括 “促进网络编织（promote network weaving）”“创建学习协作体（create a learning collaborative）”“改变物理结构和设备（change physical structure and equipment）”“提供临床监督（provide clinical supervision）” 等。

支持肾脏病学中基因组学主流化的补充理论实施策略

将所有障碍映射到 CFIR 构建后，使用 CFIR - ERIC 匹配工具生成了 35 个理论实施策略，如 “识别和培养倡导者（identify and prepare champions）”“促进（facilitation）”“创建学习协作体（create a learning collaborative）”“捕获和分享本地知识（capture and share local knowledge）” 等。对比实证和理论实施策略发现，两者存在一些重叠，如 “促进网络编织” 和 “创建学习协作体”。有 4 个实证实施策略在理论中未被识别，14 个理论实施策略未基于临床经验被发现 。

研究结论与讨论

本研究通过实施科学框架 CFIR，全面识别了阻碍肾脏基因组学在临床实践中主流化的障碍，并制定了实证和理论相结合的实施策略。研究发现，将基因组学纳入肾病学家的常规临床实践面临诸多挑战，这些挑战既源于基因组检测在肾脏医疗应用中的复杂性，也涉及一线临床医生将其融入标准工作流程的困难。

以往研究虽已报道过一些相关障碍，如肾病学家在基因组检测方面培训不足、将检测结果转化为个性化临床管理困难、缺乏常规实施的基础设施等，但本研究还揭示了一些在实际实施过程中被忽视的问题，如项目初期肾病学家参与度低、角色不明确、新模型传播受限等。针对这些问题，临床医生提出的实证实施策略与基于实施科学框架生成的理论实施策略相互补充，为解决肾脏基因组学主流化的障碍提供了更全面的方案。

例如，对于肾病学家在将基因组学纳入标准实践时信心不足的问题，临床医生提出 “提供临床监督” 和 “开发教育材料” 等实证策略，理论策略则包括 “创建学习协作体”“识别和培养倡导者”“促进” 等，这些策略可共同促进临床医生技能提升，营造协作学习环境，解决实际问题。

然而，本研究也存在一定局限性。由于研究基于临床变化项目的基线访谈，项目尚未完全实施，可能未识别出所有的障碍和实施策略。此外，研究中报告的障碍是由基因组学倡导者和嵌入式基因组学专家感知的，可能与肾病学家在实际操作中的体验不同，且研究结果可能无法推广到其他临床和医疗环境。因此，后续需要进一步研究评估和改进临床变化项目，收集随访数据，探索肾病学家的观点，并在其他环境中验证研究方法的可行性和有效性。

总体而言，本研究为实施科学框架支持临床医生识别肾脏基因组学主流化障碍、制定实施策略提供了新方法，其识别的障碍和策略对未来研究具有重要参考价值，有望推动肾脏基因组学在临床实践中的广泛应用，改善肾脏疾病患者的诊疗现状。