评估枕大神经阻滞治疗月经性偏头痛疗效的前沿研究：开启女性头痛防治新征程

为解决月经性偏头痛（MM）治疗难题，Sancaktepe Sehit Prof. Dr. ?lhan Varank Research and Training Hospital 的研究人员开展 GON 阻滞疗效研究。结果显示其能改善 MM 患者症状及生活质量。推荐科研读者阅读，助力攻克 MM 治疗难关。

　　

在医学研究领域，Sancaktepe Sehit Prof. Dr. ?lhan Varank Research and Training Hospital（桑贾克泰佩?塞希特?普罗夫?伊尔汉?瓦兰克研究与培训医院 ）的研究人员 Guldeniz Cetin、Ozlem Totuk、Ozdem Erturk Cetin 等人在《BMC Neurology》期刊上发表了题为 “Evaluation of the effectiveness of greater occipital nerve blockade in menstrual migraine” 的论文。这篇论文在月经性偏头痛（Menstrual Migraine，MM）的治疗研究领域具有重要意义，为该疾病的治疗提供了新的思路和方法，可能会改变现有的治疗格局，为广大深受月经性偏头痛困扰的患者带来新的希望。

从论文摘要来看，研究人员旨在对比枕大神经（Greater Occipital Nerve，GON）阻滞在月经性偏头痛不同亚组中的短期预防效果，并评估其对患者生活质量的长期影响。在这项前瞻性研究中，33 名被诊断为月经性偏头痛的患者（其中 15 名是单纯月经性偏头痛（Pure Menstrual Migraine，PMM）患者，18 名是月经相关性偏头痛（Menstrually Related Migraine，MRM）患者 ）每月接受一次双侧 GON 阻滞，在月经来潮前一周进行，持续三个月。研究人员在治疗前（第 0 个月）、治疗结束后（第 3 个月和第 6 个月），分别使用视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS）、头痛影响测试 - 6（Headache Impact Test-6，HIT-6）、偏头痛残疾评估（Migraine Disability Assessment，MIDAS）和贝克抑郁量表（Beck Depression Inventory，BDI）对患者进行评估。结果显示，MRM 患者的 MM 发病年龄更低、头痛频率更高，药物过度使用情况也更严重。GON 阻滞后，两个亚组的 VAS、HIT-6、MIDAS 和 BDI 评分均显著改善，且在停药随访期间（第 3 - 6 个月）这种改善依然持续。轻度或无抑郁的患者生活质量提升更为显著，头痛天数减少 50% 的患者 BDI 评分也有显著改善 。由此可见，GON 阻滞可能是 MM 短期和长期预防治疗的有效选择，能够降低头痛频率和严重程度，改善患者生活质量和心理状态，但还需要更大规模的患者队列研究和安慰剂对照试验来进一步验证这些发现。

接下来深入了解一下这项研究的背景。偏头痛是一种常见的神经系统疾病，全球范围内，其患病率在 1.4% - 2.2% 之间，影响着数百万人及其家庭。偏头痛多受遗传因素影响，通常在儿童、青少年或青年时期发病，主要特征为周期性、单侧搏动性头痛。女性患偏头痛的概率是男性的三倍，这主要归因于激素波动（尤其是雌激素水平变化）、遗传易感性和环境因素。雌激素会增强三叉神经系统的敏感性，进而引发偏头痛发作。而且，女性生命周期中的各个阶段（如青春期、月经周期、孕期和更年期）的激素变化，都可能对偏头痛的患病率和严重程度产生显著影响。

根据《国际头痛疾病分类（第三版）》（International Classification of Headache Disorders，ICHD - 3），与月经周期相关的偏头痛发作被归类为月经性偏头痛（MM）。MM 又进一步细分为两种类型：单纯月经性偏头痛（PMM），仅在月经期间发作，约占总人口的 1%；月经相关性偏头痛（MRM）更为常见，发病率约为 6% - 7%，且在非月经期间也可能发作。MM 发作的特点与非 MM 发作有显著差异，MM 发作往往持续时间更长、程度更严重、频率更高。然而，目前针对 MM 发作尚无特效治疗方法。常用的非甾体抗炎药（Nonsteroidal Anti - Inflammatory Drugs，NSAIDs）、曲坦类药物和麦角衍生物虽然也用于 MM 治疗，但存在诸多副作用，如月经不调、患者依从性差、孕期使用受限以及合并症等问题，这就迫切需要寻找 MM 治疗的替代方法。

外周神经阻滞可用于原发性和继发性头痛的治疗。利用利多卡因和布比卡因等局部麻醉剂进行的外周神经阻滞，可针对包括枕大神经、枕小神经、滑车上神经、眶上神经和耳颞神经等多种神经。过往研究表明，GON 阻滞能够减少向相关神经核和神经复合体的传入输入，降低神经元的过度兴奋性，调节中枢疼痛通路，对急性和慢性头痛都有一定的止痛效果。近年来，虽然针对偏头痛患者使用 GON 阻滞的研究不断增多，但关于 GON 阻滞在 MM 患者群体中的疗效研究却较为有限，且尚无研究直接对比 PMM 和 MRM 亚组中 GON 阻滞的有效性。在这样的背景下，本次研究显得尤为必要，旨在填补这一空白，为 MM 患者提供更有效的治疗方案。

在研究方法上，研究人员进行了严谨的设计。从 2023 年 1 月至 2024 年 7 月，在获得伦理委员会批准（文件编号：227，日期：2023 年 11 月 8 日）后，对前往神经内科门诊就诊且被诊断为 MM 的患者进行前瞻性研究。最初共有 41 名患者纳入研究，但因 8 名患者（PMM 4 名，MRM 4 名）未按要求完成随访而被排除，最终对剩余 33 名患者（PMM 15 名，MRM 18 名）的医疗数据进行分析，并在获取患者知情同意后开展研究。

研究对患者的纳入标准和排除标准进行了严格界定。纳入标准为：依据 ICHD - 3 诊断为 MM，月经周期规律，至少使用过两种预防性药物但效果不佳，不愿使用口服药物且考虑怀孕的患者。排除标准包括：存在其他原发性和继发性头痛，在过去 6 个月内使用过激素治疗或其他预防性药物，处于哺乳期或孕期。同时，对所有患者进行颅脑 MRI 检查，以排除继发性头痛。研究过程中，评估了患者的人口统计学特征、体重指数（Body Mass Index，BMI）、头痛发作情况（包括起始时间、位置、诱发因素、伴随症状）、每月头痛天数以及药物过度使用情况等。其中，BMI 分为正常（20 - 25kg/m2）、超重（25 - 30kg/m2）和肥胖（30kg/m2 及以上）。

在评估指标方面，研究人员使用了多种专业工具。头痛强度通过视觉模拟量表（VAS）进行评估，评分范围为 0 - 10 分；头痛频率和残疾状况分别通过 HIT - 6 和 MIDAS 评分衡量；抑郁情况则采用 BDI 量表评估，BDI 评分分为两类：0 - 16 分为轻度抑郁，17 - 63 分为中重度抑郁。以 MIDAS 评分在第 0 个月和第 3 个月时减少 50% 的患者为治疗有效组，未减少的为无效组。将每月使用 NSAIDs 达 15 天及以上的患者归为 “药物过度使用”（Medication Overuse，MO）组，其余为 “无药物过度使用”（without medication overuse，wMO）组。

在治疗方案上，为实现短期预防，患者在预期月经出血日期前一周，每月接受一次双侧 GON 阻滞，持续三个月，之后三个月不进行额外预防治疗，仅进行监测。GON 阻滞操作时，在每个注射部位注射标准剂量 2cc（20mg）的盐酸利多卡因。分别在治疗前（第 0 个月）、治疗结束后（第 3 个月和第 6 个月）对患者进行评估。

统计分析使用 IBM SPSS.26 软件。连续变量的描述性统计以均值和标准差表示，分类变量则以数量（n）和百分比（%）呈现。使用卡方检验分析分类变量之间的关系，通过 Shapiro - Wilk 和 Kolmogorov - Smirnov 正态性检验判断连续变量是否呈正态分布，采用 t 检验比较组间连续变量。运用 GLM 重复测量检验进行重复测量分析，以 p < 0.05 为具有统计学意义。

下面看看研究的具体结果。在 18 个月的研究期间，对 33 名符合标准的 MM 患者进行了前瞻性评估。从人口统计学数据来看，33 名患者的平均年龄为 40.0 ± 6.1 岁，PMM 和 MRM 亚组在平均年龄、BMI 和教育程度上无显著差异，但 MRM 患者的 MM 发病年龄显著低于 PMM 患者，头痛频率和 MO 情况则显著高于 PMM 患者。在头痛的表现、诱发因素、特征及伴随症状方面，两个 MM 亚组之间未发现显著差异。

治疗效果评估方面，在两个诊断组中，治疗前测量的 VAS、HIT - 6、MIDAS 和 BDI 评分均显著高于第 3 个月和第 6 个月的测量值，且第 3 个月和第 6 个月的结果之间无显著差异，这表明 GON 阻滞治疗后，患者的头痛情况、头痛对生活的影响、残疾程度以及抑郁状态均得到了显著改善，且这种改善在停药后的一段时间内依然保持。

进一步分组分析发现，按 BDI 类别分组时，两个组在基线时的 VAS、HIT - 6 和 MIDAS 评分均显著高于第 3 个月和第 6 个月，但 BDI 类别对治疗结果无显著影响，仅 BDI 1 - 2 类患者的基线和第 3 个月 MIDAS 测量值显著低于 BDI 3 - 4 类患者。按 MO 状态分组时，两个组基线时的 VAS、HIT - 6 和 MIDAS 评分均显著高于第 3 个月和第 6 个月，MO 患者第 3 个月的 VAS 测量值显著高于 wMO 患者，MO 患者的基线 MIDAS 测量值也显著高于 wMO 患者；在 HIT - 6 评分方面，wMO 患者在不同时间点的测量值差异显著，MO 患者的基线和第 3 个月 HIT - 6 评分显著高于 wMO 患者，但 MO 状态对治疗效果无显著影响。在治疗受益情况方面，未从治疗中受益的患者 BDI 测量评分无显著差异，而受益患者的初始测量值显著高于第 3 个月，但治疗受益对测量结果变化无显著影响。

在研究结论和讨论部分，本次研究表明，GON 阻滞作为 MM 的短期预防性干预措施，能够降低头痛的严重程度和频率，提高患者生活质量。而且，头痛的改善在较长时间内持续存在，患者的抑郁评分也有所改善。

研究还发现，除了参与偏头痛发病机制的激素和神经递质外，人口统计学因素也会影响头痛。两个 MM 组中超重 / 肥胖患者的比例较高，这表明较高的 BMI 可能与偏头痛的严重程度和频率增加有关。同时，MRM 患者偏头痛发病年龄更低、头痛频率更高、MO 情况更多，这支持了 MRM 组头痛更难治、更严重的假设，且 MRM 患者在非经期头痛可能会增加 MO 的风险。

关于头痛特征，研究发现两组患者头痛强度在一天中无显著变化，但在禁食时更为明显，这可能支持代谢因素在偏头痛病理生理中的作用。此外，压力和疲劳是两组最常见的诱发因素，再次强调了生活方式因素对偏头痛的重要影响。搏动性头痛和恶心是最常见的症状，符合偏头痛的典型临床特征。

虽然 GON 阻滞的确切作用机制尚不清楚，但一般认为它在脑干水平调节大脑兴奋性。有研究表明，颈部刺激可直接增加大脑血清素水平，在神经性大鼠模型中，脊髓刺激通过激活脊髓 5 - HT 受体减轻疼痛。一种假设是，GON 阻滞能够调节三叉神经眼支、三叉神经尾核和枕大神经之间的传入通路，改变中枢疼痛处理途径，从而产生持续的止痛效果。局部麻醉剂的使用减少了三叉神经尾核的感觉输入，降低神经元的过度兴奋性，调节中枢疼痛通路。

此前的荟萃分析表明，GON 阻滞可显著降低偏头痛患者的疼痛强度和头痛天数。本次研究结果与之相符，经过三个月的 GON 阻滞治疗，患者的 VAS、HIT - 6、MIDAS 和 BDI 评分均显著改善，且在停药后的第 3 - 6 个月随访期间，这种改善依然持续。这充分说明 GON 阻滞在 MM 的短期预防中有效，且长期效果也较为稳定。

治疗随访期间抑郁评分的改善与偏头痛治疗的心理因素有关。初始 BDI 评分较低的患者 MIDAS 评分改善更为显著，这表明轻度或无伴随抑郁的患者生活质量提升幅度更大，强调了偏头痛与抑郁之间的双向关系，提示在治疗策略中应考虑这一因素。

同时，过度用药会使偏头痛治疗更加复杂，加重头痛症状。本研究中，MO 患者第 3 个月的 VAS 评分更高，说明其头痛更严重，且该组患者初始 MIDAS 评分也更高，表明偏头痛相关残疾程度更重。但分析 HIT - 6 评分发现，在 0 - 3 个月、3 - 6 个月和 0 - 6 个月的随访期间，患者的评分持续改善，这表明 GON 阻滞对患者生活质量的积极影响是长期的。另外，头痛天数减少 50% 的患者，其基线和第 3 个月的 BDI 评分显著改善，进一步证明了有效的偏头痛治疗对情绪的积极影响。

不过，本次研究也存在一定的局限性。样本量较小且缺乏安慰剂对照组，由于偏头痛研究中安慰剂效应较高（之前的荟萃分析报告偏头痛研究中安慰剂反应率为 30% ，近期的对照试验显示 GON 阻滞的有效率为 40.9%，而安慰剂仅为 9.1%，本研究中 GON 阻滞的有效率高达 72.7%），所以需要更大规模的随机、安慰剂对照试验来验证这些结果。此外，研究选择的是不愿使用口服药物的患者，这可能会引入选择偏倚，但这主要是出于伦理考虑（如患者可能考虑怀孕）以及患者在口服治疗无效后对介入治疗的偏好。尽管存在这些不足，本研究仍为未来的研究奠定了基础，有望推动 MM 治疗领域的进一步发展。

总的来说，这项研究为月经性偏头痛的治疗提供了重要的参考依据，GON 阻滞在 MM 治疗中展现出了潜在的应用价值，其对头痛症状、生活质量和心理状态的改善作用值得关注。后续研究若能克服现有局限，将为 MM 患者带来更有效的治疗方案，切实改善患者的生活质量，具有十分重要的临床意义和社会价值。