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为解决 HMCAS 与不同病因脑卒中患者机械取栓预后关系不明的问题，南昌大学附属赣州医院等的研究人员开展相关研究。结果发现 CE 病因且有 HMCAS 的患者预后差。该研究为临床评估预后、制定方案提供依据，值得科研读者一读。
南昌大学附属赣州医院（Department of Neurology, The Affiliated Ganzhou Hospital of Nanchang University）的研究人员 Xianghong Liu、Fang Zhang 等在《BMC Neurology》期刊上发表了题为 “The prognostic significance of hyperdense middle cerebral artery sign in cardioembolic stroke patients undergoing mechanical thrombectomy” 的论文。这篇论文在急性缺血性脑卒中（AIS，Acute Ischemic Stroke ）治疗领域具有重要意义，它聚焦于大脑中动脉高密度征（HMCAS，Hyperdense Middle Cerebral Artery Sign ）与心源性栓塞性脑卒中患者机械取栓预后的关系，为临床医生评估患者预后、制定更精准的治疗方案提供了关键依据。
研究背景
机械取栓（MT，Mechanical Thrombectomy）已成为大血管闭塞（LVO，Large Vessel Occlusion ）导致的急性缺血性脑卒中患者的标准治疗方法。在非增强计算机断层扫描（NCCT，Non-Contrast Computed Tomography ）中，大脑中动脉高密度征（HMCAS）是大脑中动脉闭塞的早期 CT 表现之一，其诊断大脑中动脉闭塞的特异性接近 100%，但敏感性在 27% - 54% 之间。
此前研究表明，HMCAS 与接受静脉溶栓治疗的急性缺血性脑卒中患者的不良预后相关。然而，对于接受机械取栓治疗的患者，HMCAS 对预后的预测作用存在争议。部分研究认为其预测价值低，也有研究指出无 HMCAS 与 M1 段闭塞患者取栓后的不良功能结局有关，还有研究发现初始 NCCT 上的近端 HMCAS 与急性大脑中动脉闭塞患者机械取栓后的症状性脑出血（sHT，Symptomatic Hemorrhagic Transformation ）相关。
此外，以往研究多集中于比较 HMCAS 阳性和阴性患者的预后差异，却忽视了不同病因（如大动脉粥样硬化性（LAA，Large Artery Atherosclerosis ）和心源性栓塞（CE，Cardioembolism ））的脑卒中患者临床结局的显著差异。有研究显示，LAA 病因的脑卒中患者功能预后优于 CE 病因的患者。因此，本研究提出假设：不同病因的脑卒中患者，HMCAS 与机械取栓预后的关系存在差异。
研究方法
- 患者选择：研究人员对南昌大学附属赣州医院、南方医科大学南方医院和会昌县人民医院三家医院接受机械取栓治疗的患者病历和脑成像数据进行回顾性分析。研究时间跨度为 2021 年 1 月至 2022 年 12 月，且该研究获得了各研究中心医学伦理委员会的批准。纳入标准为年龄≥18 岁、症状发作 24 小时内接受机械取栓、孤立性大脑中动脉闭塞或合并颈内动脉闭塞的串联病变；排除标准为治疗前 CT 图像不可用、孤立性颈内动脉或大脑前动脉闭塞且不涉及大脑中动脉段。
- 数据收集与临床评估：全面评估患者的临床特征，包括年龄、性别、高血压、糖尿病等多种因素。采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，National Institutes of Health Stroke Scale ）评估脑卒中严重程度，阿尔伯塔卒中项目早期 CT 评分（ASPECTS，Alberta Stroke Project Early CT Score ）评估大脑中动脉区域早期缺血损伤程度，改良 Rankin 量表（mRS，Modified Rankin Scale ）评估入院时和卒中后三个月的功能结局。
- 神经影像学检查：由两名独立的脑卒中医生检查 NCCT，判断是否存在 HMCAS，当意见不一致时，共同阅片达成共识。所有 NCCT 扫描均使用 64 排扫描仪，扫描参数固定。
- 脑卒中病因评估：根据急性脑卒中治疗 Org 10172 试验（TOAST，Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ）标准，由两名不知功能结局的脑卒中专家评估脑卒中病因，分为大动脉粥样硬化性、心源性栓塞和不明原因三类。
- 机械取栓操作及参数记录：机械取栓前进行数字减影血管造影（DSA，Digital Subtraction Angiography ）评估血栓位置，取栓方法、器械选择及操作次数由术者决定。记录首次再通成功率、操作次数、发病至股动脉穿刺时间（OPT，Onset-To-Groin Puncture Time ）等关键参数，再通成功定义为改良脑梗死溶栓分级（mTICI，Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction ）评分达到 2b - 3 分。取栓后密切监测患者，若出现神经功能恶化或在取栓后 12 - 36 小时内，进行头部 NCCT 扫描评估是否发生症状性脑出血。
- 临床结局评估：主要结局为 90 天良好结局，即三个月时 mRS 评分 0 - 2 分；同时评估症状性脑出血（根据美国国立神经疾病和卒中研究所定义或溶栓后 24 - 48 小时随访 CT 或 MRI 上任何脑出血且 NIHSS 评分较基线增加 > 4 分）和出血转化率（机械取栓后首次 NCCT 扫描出现任何出血性影像学表现）。
- 统计分析：运用 SPSS 27.0 软件进行数据分析。连续变量根据数据特点采用均值 ± 标准差或中位数和四分位数间距表示，组间比较使用 Student’s t 检验或 Mann - Whitney U 检验；分类变量以数字和百分比呈现，组间比较采用卡方检验或 Fisher 精确检验。采用多变量逻辑回归模型探讨 HMCAS 与结局的关系，计算优势比（OR，Odds Ratio ）及其 95% 置信区间（CI，Confidence Interval ），双侧检验，以 p < 0.05 为差异有统计学意义。
研究结果
- 患者纳入情况：2021 年 1 月至 2022 年 12 月，三家医院共 621 例急性前循环大血管闭塞患者接受机械取栓治疗，经严格筛选，最终 295 例患者纳入研究。
- HMCAS 在患者中的分布及相关特征：295 例患者中，93 例（31.5%）在初始 NCCT 扫描中显示 HMCAS。HMCAS 组男性比例更高、房颤发生率更高，基线 NIHSS 评分更高、ASPECTS 更低。在再通疗效方面，非 HMCAS 组首次再通率更高，操作次数更少。但两组在良好临床结局和症状性脑出血发生率上无显著差异。
- HMCAS 在 LAA 患者中的情况：根据 TOAST 标准将患者分为 LAA 和 CE 两组，LAA 患者中又根据 HMCAS 的有无分为非 HMCAS - LAA（n = 83）和 HMCAS - LAA（n = 33）亚组。HMCAS - LAA 组首次再通率更高、操作次数更少，但两组在成功再灌注率和 90 天良好结局率上无显著差异。
- HMCAS 在 CE 患者中的情况：116 例心源性栓塞患者分为非 HMCAS - CE 组（n = 52）和 HMCAS - CE 组（n = 41）。HMCAS - CE 组 ASPECTS 更低、首次再通率更低、操作次数更多。两组症状性脑出血发生率无显著差异，但非 HMCAS - CE 组良好结局比例更高、出血发生率更低。多变量逻辑回归分析显示，在 CE 患者中，HMCAS 是不良结局的独立危险因素（OR：0.193，95% CI：0.040 - 0.937，p = 0.041）。
研究结论与讨论
本研究表明，对于因心源性栓塞导致大脑中动脉闭塞且接受机械取栓治疗的患者，入院时初始 NCCT 扫描显示 HMCAS 与较差的临床结局和较高的出血发生率相关。这意味着 HMCAS 可作为预测心源性栓塞性急性大脑中动脉闭塞患者机械取栓后不良结局的有价值的影像学标志物。
研究发现 HMCAS - CE 组患者在机械取栓过程中操作次数更多，这可能与血栓成分有关。有研究指出心源性栓塞患者的血栓多为富含纤维蛋白的类型，这种成分的血栓与较多的取栓操作次数和较差的预后相关。此外，HMCAS - CE 组患者的 ASPECTS 更低，这可能是其出血转化率增加的原因之一，因为既往研究表明 HMCAS 与更大的脑梗死体积相关，而脑梗死体积大是机械取栓后出血的危险因素。
虽然以往认为症状性脑出血伴脑实质出血是与不良临床结局相关的最常见出血类型，但近期研究显示无症状性出血转化（aHT，Asymptomatic Hemorrhagic Transformation ）也与较差的功能结局有关。在本研究中，出血与 CE 患者的不良预后相关，因此对于 HMCAS 阳性的 CE 患者，术后应更严格地控制血压，以降低出血风险。
本研究也存在一些局限性。作为一项回顾性研究，存在系统偏倚，可能影响对混杂变量的控制。对于吞咽困难或临床状况较差的患者，经胸超声心动图替代经食管超声心动图可能导致心源性栓塞的低估。而且未对取出的血栓进行专门的生物标志物或组织学分析以验证病因诊断。
不过，该研究首次探讨了不同病因的急性缺血性脑卒中患者中 HMCAS 与预后的关系，并严格区分了 TOAST 分类。这为后续研究提供了重要参考，提示在未来研究中应将脑卒中病因纳入分析变量。总体而言，该研究结果有助于临床医生更准确地评估心源性栓塞性脑卒中患者机械取栓后的预后，为个性化治疗方案的制定提供有力支持，在急性缺血性脑卒中的临床治疗中具有重要的指导意义。
