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为解决 CHCs 资金难题，哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院研究人员开展社区卫生中心项目资助研究，发现其面临资金范围窄、运营资金不足等问题。该研究对改善 CHCs 资金状况、推动健康公平意义重大，值得科研人员一读。
哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院（Columbia University Mailman School of Public Health）的研究人员 Emily Burroughs、Sorcha A. Brophy 和 Thalia Porteny 在《BMC 卫生服务研究》（BMC Health Services Research）期刊上发表了题为《项目资助的问题：社区卫生中心面临的灵活性挑战》（The problem of programmatic funding: flexibility challenges for community health centers）的论文。这篇论文聚焦社区卫生中心（Community Health Centers，CHCs）的资金问题，对深入了解社区卫生服务的融资机制、提升社区卫生服务质量以及促进健康公平具有重要意义。
研究背景
社区卫生中心是美国医疗卫生安全网的重要组成部分，它们为那些无论是否有保险、支付能力如何以及移民身份怎样的人们提供医疗服务，致力于解决不同种族、民族、社会经济阶层和保险状况人群之间的健康不平等问题。在纽约，每 9 个人中就有 1 人接受社区卫生中心提供的低成本初级医疗服务，这一比例高于全国平均水平。社区卫生中心服务的患者往往有着复杂的健康和社会需求，需要以患者为中心的全面护理。而且，每在社区卫生中心投入 1 美元，就能为医疗系统节省约 1.5 美元，这主要是通过预防昂贵的急诊和住院治疗实现的。
然而，社区卫生中心的财务状况并不乐观，它们的运营利润率微薄，在资金方面面临诸多挑战。社区卫生中心的资金来源多样，包括医疗补助和私人保险报销、州和地方政府的资助与拨款、患者费用以及其他赠款和合同等。但其中许多资金都是专款专用的，这就限制了社区卫生中心提供服务的种类、对象，也影响了它们应对运营成本的能力。
此前，虽然有研究关注社区卫生中心其他融资渠道的问题，比如支付方的报销机制，但对于赠款资金的相关参数如何影响或阻碍社区卫生中心履行使命，却鲜有人研究。尽管赠款资金在社区卫生中心总收入中所占比例低于支付方报销，但在许多州，这笔资金数额可观，并且对社区卫生中心的运营能力、结构和决策有着重要影响。所以，深入了解赠款结构对社区卫生中心服务提供和护理质量的影响迫在眉睫。纽约州社区卫生中心的赠款资金占收入的 21%，高于全国 12% 的平均水平，且纽约市集中了大量社区卫生中心，因此研究纽约市社区卫生中心的赠款资金情况，能为了解社区卫生中心在资源充足情况下仍面临的限制提供宝贵信息。
研究方法
本次研究是一项定性探索性研究，是对影响纽约社区卫生中心满足患者和社区需求的结构因素（包括融资、劳动力、州和联邦政策等）的整体研究的一部分。研究团队选取了纽约市的 6 家社区卫生中心，采用目的抽样和滚雪球抽样的方法，对 56 名参与者进行了半结构化访谈。这些参与者涵盖了社区卫生中心的领导层（如首席执行官、首席运营官、首席财务官、首席医疗官等）、站点级领导（如站点主任）、临床工作人员（如护士执业医师、牙科保健师）、支持服务人员（如病例管理人员、患者导航员）和项目支持人员（如外联和赠款协调员）。为保护隐私，研究未收集参与者的人口统计数据，但获取了所有参与者的知情同意。
研究团队还对其中 5 家社区卫生中心进行了实地考察，以便纳入从虚拟访谈中可能无法明显看出的站点级运营动态的民族志观察。访谈主要通过线上进行，时长约 60 分钟，访谈指南围绕融资、健康公平和运营动态等核心内容设计，并根据受访者在社区卫生中心的角色进行调整。
访谈结束后，研究团队将音频记录转录为逐字文本，经准确性审核后，使用 NVivo 14 定性编码软件进行主题分析。研究人员采用溯因法开发代码，在新发现和现有关于医疗保健结构限制的研究之间反复迭代。三位作者先对最初的 8 份访谈转录本进行编码，以评估评分者间的可靠性并完善代码手册。随着新主题的出现，不断添加新代码并进一步优化。代码确定后，对完整数据集进行相应编码，将数据分类为主题和子主题，并通过在 NVivo 中运行特定代码的查询，分析确定最突出的主题，以及数据中的趋同和趋异主题，直至达到主题饱和。
研究结果
通过访谈，研究人员发现社区卫生中心依赖慈善、州和地方赠款资金来填补资金缺口。虽然受访者对项目资金的存在表示感激，因为这使社区卫生中心能够扩大服务范围，提供原本无法提供的服务，但他们也指出这些资金流存在诸多挑战，直接限制了社区卫生中心提供全面、以患者为中心的护理的能力。这些挑战可归纳为三个主题：
- 可用资金范围狭窄
- 特定疾病资金：受访者普遍反映，赠款资金往往针对特定疾病，用于艾滋病（HIV）患者的赠款比其他疾病多得多，糖尿病和高血压相关的赠款也较受欢迎。但像营养方面的需求，虽然很迫切，却很难获得资金支持。这导致社区卫生中心只能为已患某些疾病的患者提供综合服务，却难以开展疾病预防工作。例如，有的社区卫生中心有资金为糖尿病患者提供营养咨询，却无法为糖尿病前期人群提供同样的服务。而且这种特定疾病的资金灵活性不足还体现在解决健康的社会决定因素方面，艾滋病患者相对更容易获得资源，而其他患者在这方面则面临困难。
- 特定人群资金：在人口群体方面，赠款通常聚焦儿童或老年人，处于中间年龄段的人群缺乏保持健康的相关资助。同时，针对农村人口的赠款较多，城市地区则常被忽视。此外，为无保险患者服务的赠款也非常稀缺，由于保险登记过程复杂且耗时，在缺乏针对性资金的情况下，病例管理人员很难帮助无保险患者完成登记。
- 难以获得运营资金
- 基础设施需求：社区卫生中心在获取用于物理基础设施建设的赠款资金方面面临挑战。比如，为社区提供牙科服务的场所装修资金很难获得，因为建设牙科诊所成本较高，而相关赠款却很少。而且，虽然可能有用于新站点扩张的赠款，但用于维修和翻新现有设施的资金却难以落实，这不仅影响服务提供，还对患者和工作人员的安全构成威胁。
- 缺乏赠款运营支持：不仅通用运营支持赠款稀缺，项目特定赠款中也往往不包含运营支持资金。例如，在难民项目中，社区卫生中心的行政时间无法获得报销，而项目的文档记录、报告等工作又耗费大量时间和精力，这在一定程度上阻碍了项目的顺利开展。
- 无法利用资金满足劳动力需求
- 赠款资助项目人员配备不足：由于赠款资金范围狭窄且缺乏通用运营支持，社区卫生中心难以满足劳动力需求。如果赠款规定不允许雇佣人员来执行相关服务，社区卫生中心就可能无法全面实施赠款项目。比如，有哮喘患者的社区卫生中心可能因人员不足而无法开展哮喘项目，还有的社区卫生中心虽有资金运营食品储藏室，但却没有足够的人员。
- 支持患者服务：用于加强支持服务人员队伍（如护理协调员、病例管理人员、患者导航员）的赠款资金不足。社区卫生中心可能通过特定赠款雇佣这些人员，但只能为符合该项目资格的患者服务。这就导致不同患者群体所接受的支持服务质量存在差异，例如艾滋病患者能得到更全面的患者导航服务，而其他患者则因人员不足难以享受同样的服务。
研究结论与讨论
这项多站点定性研究揭示了社区卫生中心作为医疗卫生安全网的关键支柱，其肩负的重大责任与维持运营的僵化赠款资金机制之间存在的矛盾。研究表明，限制性的资金限制了社区卫生中心提供全面护理和满足社区需求的能力，主要体现在两个方面：
- 损害公平性：项目赠款资金的狭窄设计虽然为特定弱势群体和关键疾病提供了急需的服务，但却造成了不同群体之间服务可及性的巨大差异，也影响了社区卫生中心雇佣满足患者需求的必要人员的能力。社区卫生中心在医疗保健安全网中一直发挥着重要作用，致力于实现健康公平，但目前的赠款资金结构使得它们只能在患者需求严重时才提供服务，难以开展预防工作。灵活且有针对性的赠款资金对于改善边缘化和服务不足社区的健康不平等至关重要，缺乏这样的资金会导致健康差距持续存在。
- 阻碍创新：社区卫生中心在获取用于基础设施、运营支持和人员配备需求的赠款方面面临困难，这限制了它们的发展和创新能力。然而，现有的融资环境又要求社区卫生中心在竞争中展示创新能力。赠款资金的不稳定性和不可预测性使得社区卫生中心难以进行长期投资和战略规划，在财务状况不佳的情况下，为这些方面投入资金还可能带来财务风险。
尽管本研究存在一定局限性，比如定性研究的性质和相对较小的样本量使其结果不一定具有广泛的代表性，研究中的社区卫生中心仅来自纽约市，可能无法反映全国的地理和人口异质性。但研究结果为未来在更广泛范围内研究这些主题奠定了基础，有助于发现地理和其他方面的差异，进而开发出更符合社区卫生中心需求的解决方案。在这个过程中，重视社区的声音、加强合作和参与至关重要。
总的来说，社区卫生中心深入了解社区患者的需求，更灵活的赠款资金可以让社区需求决定社区卫生中心的支出，而不是由赠款的可用性决定满足哪些需求以及为哪些人提供服务。增加通用运营支持资金，减少特定疾病和特定人群的资金限制，能够使赠款资金得到更有效的利用，帮助社区卫生中心更好地服务社区，缓解当前困扰其服务提供的运营问题。充足的资金能让社区卫生中心在改善健康不平等方面发挥更大作用，而资金限制则会阻碍其提供全面服务，无法充分满足社区需求。因此，提高赠款资金的灵活性，以更好地满足社区卫生中心患者和社区的需求，是当务之急。
