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为解决吸毒人群 HCV 治疗率低的问题，不列颠哥伦比亚省卓越艾滋病研究中心的研究人员开展 Hep C Connect 试点研究。结果发现 POC 检测虽有优势，但确诊检测参与率低。该研究对优化 HCV 防治策略意义重大，推荐科研读者阅读。
在加拿大不列颠哥伦比亚省卓越艾滋病研究中心（British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS），研究人员阿拉娜?汉尼根（Alannah Hannigan）、南迪妮?克里希南（Nandini Krishnan）、柯蒂?辛格（Kirti Singh）等在《BMC 卫生服务研究》（BMC Health Services Research）期刊上发表了题为《在吸毒人群中扩大丙型肝炎检测及与治疗的联系：从一个在监督消费场所开展的试点项目中获得的经验教训》（Scaling up hepatitis C testing and linkage-to-care among people who use drugs: lessons learned from a pilot project implemented at a supervised consumption site）的论文。这篇论文聚焦于吸毒人群丙型肝炎（HCV）防治领域，对改善这一特殊群体的健康状况、优化公共卫生策略具有重要意义。
一、研究背景
丙型肝炎病毒（HCV）是一种全球性的慢性病毒感染，全球约有 5800 万人受其影响。近年来，HCV 的治疗取得了重大进展，新型口服直接抗病毒疗法耐受性良好，仅需 8 - 12 周的治疗就能实现超过 95% 的治愈率。然而在加拿大不列颠哥伦比亚省（BC），尽管自 2018 年起就推行了全民公费治疗政策，但 2020 年仍有超过 35% 的 HCV 核糖核酸（RNA）检测呈阳性的患者未开始接受治疗。
在加拿大，吸毒人群（PWUD）是受 HCV 疫情影响尤为严重的群体。2019 年，加拿大 17.19 万新增 HCV 感染病例中，85% 发生在吸毒人群中，且这一群体中约 66% 目前或曾经感染过 HCV。但恰恰是这一群体，HCV 治疗的接受比例最低。这背后存在诸多因素，比如个人、系统和社会层面的障碍，合并的其他疾病，对 HCV 的误解，以及医疗相关的污名化等。
从就医渠道来看，吸毒人群往往通过急诊服务和住院治疗与医疗系统接触，与初级医疗保健的联系和参与严重不足。即使部分患者被转诊至专科医生处接受 HCV 治疗，但就诊时间、地理位置、交通成本等因素，都可能阻碍他们按时就诊。而且，医疗相关创伤也会影响吸毒人群与医疗系统未来的关系，进而影响治疗率和整体医疗参与度。
监督消费场所（SCS）及其他减少伤害服务在为吸毒人群提供支持和改善护理方面发挥着重要作用。这些场所不仅能预防意外过量用药，减少传染病传播，还能提供减少伤害的用品、预防过量用药的策略以及信息支持，并帮助患者与其他支持资源建立联系。部分 SCS 还利用其低门槛的环境，扩展了医疗服务。不过，医疗保健与减少伤害服务的分离，可能无法满足吸毒人群的需求。
基于此，为了提高吸毒人群的 HCV 检测率和治疗联系率，研究人员在温哥华市中心东区（DTES）的一个低门槛 SCS 开展了 Hep C Connect 试点项目，旨在评估由护士主导的干预措施对促进未与初级医疗保健建立联系但接受减少伤害服务的参与者与治疗建立联系的影响。
二、研究方法
- 研究人群：该研究在 DTES 的不列颠哥伦比亚省卓越艾滋病研究中心希望健康（H2H）综合大楼进行。H2H 综合大楼于 2019 年启用，是一个跨学科的初级医疗服务机构，设有初级保健诊所、临床和行为研究团队、临床研究实验室以及一个 SCS。该试点项目由吉利德科学公司（Gilead Sciences）通过社区倡议赠款资助，提供研究管理资金和 OraQuick HCV 快速即时检测（POC）抗体（Ab）检测试剂盒。项目获得了英属哥伦比亚大学（UBC）和普罗维登斯医疗保健研究所（Providence Health Care Research Institute）的批准（REB #H21 - 01534）。
- 干预措施：H2H SCS 中年龄在 19 岁及以上、愿意提供知情同意且能用英语进行口头交流的客户有资格参与研究。从 2021 年 11 月至 2022 年 12 月，研究团队邀请所有符合条件的客户参与 Hep C Connect 试点项目。参与者在参与研究时，会接受 HCV POC Ab 检测，并被邀请参加一次约 30 分钟的面对面访谈式调查。完成每次研究访问后，参与者可获得 30 美元的现金报酬。
临床研究护士会为所有研究参与者启动临床随访，包括提供现场确诊血液检测（HCV RNA），并为未与初级医疗保健建立联系的参与者提供与低门槛初级保健诊所（位于 H2H）的支持性联系。对于已在其他社区医疗中心（CHC）建立初级医疗保健联系的参与者，研究人员会将检测结果传真和 / 或邮寄给他们的初级保健提供者，以确保医疗护理的连续性。HCV POC Ab 检测、研究调查和确诊 RNA 血液检测（如需要）均在 H2H SCS 现场同一天进行，HCV RNA 样本处理时间约为一周。
3. 数据收集：2021 年 11 月至 2022 年 12 月，研究人员使用标准化访谈式调查收集基线数据，2023 年收集随访数据，但本分析仅使用基线数据。调查工具收集了参与者的自我报告人口统计信息、近期医疗保健利用情况、减少伤害参与情况、物质使用情况、HCV 检测和治疗历史以及 HCV 知识。访谈由经过培训的研究团队成员在 H2H SCS 进行，研究参与包括一次约 30 分钟的基线调查（包括等待 HCV POC Ab 检测的时间）以及随后在 3 个月和 12 个月时进行的两次 10 - 15 分钟的随访调查。如果参与者 HCV RNA 呈阳性，在随访调查中会被问及他们接受 HCV 护理和治疗的经历。
4. 变量设置：参与者可自行选择是否跳过某些问题或提前结束调查。研究中使用了经过心理测量学验证的量表来评估参与者与医疗保健提供者的关系，如医疗保健信任量表（Healthcare Trust scale）；还采用了一个 8 项经过验证的 HCV 知识量表，以了解参与者对 HCV 的认知。调查工具还收集了年龄、性别、性取向、种族、出生地、监禁史、住房和收入等变量。
5. 统计分析：研究人员使用描述性统计（如均值、中位数、标准差和比例）来描述研究队列的特征，评估队列的 HCV 检测历史、减少伤害行为和医疗保健参与情况，并按与 H2H 初级保健诊所建立联系、与其他 CHC 建立联系或未与初级医疗保健建立联系的参与者进行分层分析，最后描绘出该队列 HCV 护理连续过程的横断面快照。
三、研究结果
- 参与者基本特征：Hep C Connect 试点项目共招募了 186 名参与者，参与者的年龄中位数为 42 岁，其中 59 人（31.7%）为女性，81 人（43.6%）为原住民。155 人（83.3%）有过监禁史，超过一半的参与者（114 人，61.3%）曾经历过无家可归。在初级医疗保健方面，47 人（25.3%）已与 H2H 诊所建立联系，75 人（40.3%）与其他 CHC 有联系，64 人（34.4%）没有初级医疗保健提供者。
- 减少伤害行为与 HCV 检测历史：在减少伤害行为方面，47 人（25.3%）表示每天使用 SCS，123 人（66.1%）表示每天至少获取一次新的注射器具。在 HCV 检测历史方面，超过四分之三的参与者（144 人，77.4%）曾接受过 HCV 检测，93 人（50%）在过去五年内接受过检测。
- HCV 检测结果：所有 186 名参与者都接受了 HCV POC Ab 检测，其中 111 人（59.7%）检测结果呈阳性。在这 111 名 HCV Ab 阳性的参与者中，62 人（55.9%）选择进行 HCV RNA 血液检测，36 人（32.4%）的 HCV RNA 检测结果为阳性。
四、研究结论与讨论
Hep C Connect 试点项目成功地吸引了一批 HCV 高风险的吸毒人群参与。所有参与者都选择进行 HCV POC Ab 检测，且近 60% 的参与者检测结果呈阳性，这凸显了低门槛 POC 检测的重要性。POC 检测具有诸多优势，如能实现早期干预、为患者提供更多便利、缩短检测结果周转时间等，这些都有助于改善治疗随访情况。而且，本研究的参与者是 H2H SCS 的客户，对检测环境和工作人员较为熟悉，这与低门槛的 POC 检测共同促进了他们的参与。
研究还发现，参与者的 HCV 知识水平较高，但即便如此，仍有许多人选择不进行 RNA 确诊检测。49 名（44.1%）HCV Ab 阳性的参与者拒绝进行血液抽取确诊检测，原因包括对诊断的恐惧、污名化、对主流医疗服务的反感以及其他优先事项（如物质使用、其他医疗问题、时间和可及性等）。许多参与者表示，由于不稳定的住房等社会因素，他们难以应对 HCV 诊断；还有人认为自己没有明显症状，不值得承受确诊检测带来的不适。这表明在 HCV 护理连续过程中，失访问题较为严重，尤其是在服务不足的人群中。
为了解决这一问题，研究人员认为可以采用替代标本类型，如干血斑（DBS）或毛细血管管采集的标本，这些标本可通过手指针刺采集，而非静脉穿刺，已被证明能有效提高吸毒人群确诊检测和 HCV 治疗的接受率。鉴于本研究中观察到的高 HCV Ab 阳性率和低确诊检测接受率，在初级医疗保健和社区环境（如 SCS 和过量预防场所（OPS））中扩大这些标本类型的使用是很有必要的。
该研究也存在一些局限性。首先，由于是自我报告研究，可能存在社会期望偏差等应答者偏差，尽管研究团队通过使用训练有素的访谈者和经过验证的量表来尽量减少这种偏差。其次，试点研究的样本量为 186 人，规模相对较小，但考虑到 DTES 服务不足人群中 HCV 感染人数持续增加，且该领域指导政策的研究有限，这项研究仍具有重要的及时性。最后，血液抽取 RNA 确诊检测影响了部分参与者的参与意愿，进而影响了研究中让参与者与治疗建立联系、改善 HCV 护理连续过程的总体目标。
展望未来，自 2024 年 1 月起，研究团队扩大了数据收集范围，新增 300 名参与者，并基于 Hep C Connect 试点项目启动了全面干预措施。后续评估将关注减少伤害和 HCV 护理综合服务在解决治疗差距方面的效果，以及研究面临护理障碍的患者情况。为了更好地满足参与者需求，研究团队将采用 DBS 检测，以提高 HCV RNA 确诊检测的接受率，减少护理障碍。此外，研究还计划将 DBS 检测扩展到 HIV 和梅毒检测，与 HCV 检测一同进行。
总的来说，Hep C Connect 试点项目针对不列颠哥伦比亚省 HCV 护理连续过程中的现有差距，尤其是在 HCV 检测和治疗联系方面进行了深入研究。通过优化 H2H 综合大楼内独特的初级保健诊所和 SCS，由护士主导的 HCV POC Ab 检测干预措施以患者需求为核心，致力于提高参与度，对 HCV 护理连续过程产生积极影响。项目的扩展将在基于社区的吸毒人群服务中，进一步促进对 HCV 及性传播血液传播感染的教育、认知和公开讨论，重新关注那些之前失访的个体，努力改善温哥华 DTES 地区的整体治疗联系和护理连续性，为吸毒人群的健康保障和公共卫生政策制定提供了宝贵的经验和方向。
