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为解决痴呆症家庭照护者干预项目实施不明的问题，匹兹堡大学研究人员开展 ADS Plus 项目实施过程的研究。结果表明该项目实施受多因素影响且有高实施潜力。推荐阅读，助您了解该领域前沿成果。
美国匹兹堡大学（University of Pittsburgh）的研究人员 Quinton D. Cotton 等人在《BMC 老年医学》（BMC Geriatrics）期刊上发表了题为《理解成人日间服务增强项目（Adult Day Services Plus program）的实施过程》（Understanding the implementation process of the Adult Day Services Plus program）的论文。这篇论文在痴呆症照护及社区长期护理领域具有重要意义，为优化相关服务、支持痴呆症家庭照护者提供了关键的实践指导和理论依据，助力改善痴呆症患者及其照护者的生活质量。
一、研究概述
该研究聚焦于痴呆症家庭照护者的干预项目实施过程。通过对相关人员的访谈数据进行分析，旨在揭示成人日间服务增强项目（ADS Plus）在实际应用中的实施情况，找出影响项目效果的关键因素，为后续推广和优化该项目提供有力支持。
二、研究背景
在美国，痴呆症患者人数众多，超过 600 万人，背后是超 1100 万的家庭和朋友照护者。长期研究发现，痴呆症患者及其照护者的需求常常得不到满足，合适的照护服务也较为匮乏。照护者们承受着沉重的负担和压力，部分原因是难以获取针对痴呆症的循证支持服务。从社区层面来看，虽然存在一些痴呆症照护的结构性支持，但由于服务适配性差、地点不便、缺乏文化定制服务以及老年服务劳动力不足等问题，这些支持往往无法有效利用。
目前，尽管有一些旨在支持痴呆症患者及其照护者的项目，但实际可获取性较低。例如，2016 年只有 48% 的地区老龄机构提供循证照护者项目，且这一比例后续变化不明。社区服务提供者不采用痴呆症照护干预措施的原因多样，包括员工培训要求高、项目复杂、与日常工作流程不匹配以及缺乏激励或报销机制等。此外，痴呆症照护者在使用社区服务时也面临诸多障碍，如对可用服务了解不足、服务与自身需求不匹配，以及服务碎片化导致难以获取所需服务等问题。
成人日间服务（ADS）作为一种重要的喘息护理形式，为痴呆症患者的照护者提供了临时缓解的机会，同时也为社区中的老年人提供了多种服务和社交机会。2020 年，5500 个 ADS 机构为 23.74 万名成年人提供了日常服务。ADS Plus 则是嵌入 ADS 的照护者支持项目，旨在为照护者提供为期 12 个月的支持，包括痴呆症教育、服务转介、自我护理策略、情感支持和技能培训等，该项目整合了其他循证痴呆症照护干预措施的成功要素。前期和近期的全国评估显示，ADS Plus 能减少照护者抑郁情绪、增加认知障碍患者在 ADS 环境中的出勤率，且得到了工作人员的认可。然而，尽管一些痴呆症照护干预策略已被证明有效，但这些项目的实施潜力仍不明确。因此，了解痴呆症照护者干预措施的实施背景和潜力，对于推动有效干预措施的广泛传播、充分发挥其公共卫生潜力至关重要。基于此，该研究旨在评估 ADS Plus 干预措施的实施过程，以及支持和阻碍其疗效、交付和采用的因素。
三、研究方法
研究人员采用了定性研究方法，具体如下：
- 实施框架：运用美国退伍军人事务部（VA）糖尿病质量提升研究计划开发的综合实施研究框架（CFIR），该框架包含创新（Innovation）、外部环境（Outer Setting）、内部环境（Inner Setting）、个体（Individual）和实施过程（Implementation Process）五个主要领域，有助于全面考察影响干预措施实施的因素。
- 干预措施：ADS Plus 项目旨在为照护者提供痴呆症教育、转介、应对挑战的策略、减压方法以及自我护理技巧等支持。由经过培训的 ADS 工作人员通过现场或远程方式提供服务，项目有详细的培训流程，包括阅读材料、观看视频、参加网络研讨会和接受每月辅导电话等。
- 招募：研究在美国招募了 34 个 ADS 站点，这些站点需满足一定条件，如规模、痴呆症患者比例、工作人员与患者比例等。站点指定研究联络人向家庭宣传研究，符合条件的家庭照护者参与研究。最终，研究团队对 9 个站点的 14 名 ADS Plus 站点工作人员和 15 名家庭照护者进行了访谈。
- 数据收集与分析：研究团队在 2020 年 4 月至 2021 年 4 月期间，采用基于 CFIR 实施领域的访谈指南，对相关人员进行半结构化访谈。访谈内容转录后，由多名作者进行分析。他们先根据随机选择的单站点访谈数据生成初始代码本，随着数据收集的增加进行修正，然后在 NVivo 13 软件中进行双编码，并通过共识过程解决编码分歧，最终将数据与 CFIR 的五个主要领域进行匹配和进一步细化。
四、研究结果
- 创新领域（Innovation domain）
- 创新证据基础：ADS Plus 项目在为照护者提供疾病教育、情感支持等方面取得了成效，照护者们认可项目的价值，认为其有助于应对痴呆症照护挑战，项目工作人员也表示该项目增强了照护者的信心。
- 相对优势 / 劣势：ADS Plus 为站点的照护工作增添了资源和结构，加强了站点与照护者的联系，相比其他干预措施，它更具适应性，能满足照护者的个性化需求，但在某些情况下，其信息提供的深度不如其他干预措施。
- 适应性：ADS Plus 可根据当地情况和照护者需求进行调整，如为无法出行的照护者提供上门或电话服务，在新冠疫情期间，迅速调整为电话干预，还能根据照护者的具体情况定制资源列表和学习内容。
- 创新设计：ADS Plus 的设计得到了工作人员和照护者的好评，它为工作人员与照护者合作确定具体照护目标和行动提供了结构化方式，其核心元素，如信息、资源和与工作人员的联系，对照护者应对照护事务很有帮助。
- 外部环境（Outer setting）
- 关键事件：新冠疫情对 ADS Plus 项目产生了重大影响，导致站点人员配备减少，面对面服务交付受限。不过，项目迅速调整为电话干预，许多照护者对项目在疫情期间继续提供支持表示感激。
- 市场压力：参与 ADS Plus 项目的站点认为，这一项目有助于提升机构在市场中的竞争力，彰显对客户和照护者的承诺。同时，与约翰霍普金斯大学合作开展研究，也提升了项目的可信度和吸引力。
- 内部环境（Inner setting）
- 结构特征：ADS 站点与照护者和患者已有的关系，以及熟悉的服务环境，提高了 ADS Plus 的可用性和可接受性，有助于建立良好的关系。
- 相对优先级：参与研究的站点虽面临时间紧张的问题，但仍认可 ADS Plus 项目的价值，并将其视为重要工作。
- 文化和使命契合度：工作人员积极参与 ADS Plus 项目，认为该项目与站点的价值观和使命相符，他们渴望通过参与研究更好地为客户和家庭提供服务。
- 兼容性：将 ADS Plus 融入现有工作流程时，工作人员面临着工作量增加和资源有限的挑战，如额外的文书工作和数据系统整合问题，但他们也认为该项目提供的与照护者合作的指导是宝贵的学习经验。
- 知识和信息获取：ADS Plus 提供的培训，丰富了工作人员的知识和技能，让他们更好地为照护者提供支持。
- 个体领域（Individuals）
- 实施促进因素：研究的首席调查员主持的 “辅导电话” 为站点提供了同行指导的机会，站点对这些支持给予了高度评价。
- 创新实施者：站点工作人员希望了解其他站点实施创新项目的经验，以确认自己的工作。他们利用与家庭的现有关系，更好地为照护者提供个性化支持。
- 需求：ADS Plus 满足了照护者的多种需求，如情感支持、教育、自我护理策略和危机支持等，照护者认为这些实用工具和个性化指导非常有价值。
- 机会：部分照护者由于照护责任繁重、日程安排困难和交通不便等原因，参与 ADS Plus 项目的时间有限。
- 实施过程（Implementation process）
- 需求评估：干预人员通过一对一的干预会议了解照护者的需求，这有助于他们调整服务模式，但部分干预人员认为培训过于仓促，对实际工作的指导不足。
- 背景评估：干预人员通过与照护者的会议，以及与其他站点工作人员的交流和辅导电话，了解项目实施的障碍和促进因素。
- 反思与评估：ADS Plus 项目让工作人员认识到数据的重要性，他们通过分析数据来评估项目效果，了解新策略对照护者的帮助。
- 参与：ADS 站点通过持续的跟进和一对一的互动，鼓励照护者参与 ADS Plus 项目，工作人员认为这种方式能增强照护者的责任感，提高参与度。
五、研究结论与讨论
研究表明，在社区环境中，详细且可根据当地需求调整的实施协议，以及由可靠的干预设计者提供的指导，有助于 ADS Plus 项目在成人日间服务环境中成功实施和应用。例如，项目在服务方式上的灵活调整，既满足了特殊照护者的需求，又在疫情期间维持了服务的提供，同时还保留了项目的核心功能。
CFIR 框架的应用，为深入了解 ADS Plus 项目的实施过程和成功因素提供了有力支持。创新领域和实施过程领域的因素，如项目的结构和适应性，对项目的成功实施起到了关键作用。外部环境中的新冠疫情虽带来挑战，但项目的灵活性使其能继续发挥作用。内部环境中，站点与照护者的关系、项目与站点工作的契合度等因素，也促进了项目的实施。个体领域中，研究人员的参与、工作人员的经验交流以及对照护者需求的满足，都推动了项目的成功。然而，项目实施也面临一些阻碍，如照护者的时间压力和交通问题等。
在考虑痴呆症照护干预措施的广泛传播和实施时，不能仅依据随机对照试验的疗效结果。实施科学强调，工作流程需求、培训、成本和文化需求等因素同样重要，而这些在传统疗效试验中往往未得到足够重视。利用 CFIR 这样的实施框架，有助于全面识别影响干预措施整合、采用和嵌入护理环境的因素。
本研究也存在一定的局限性，如未涵盖所有照护者和工作人员的观点，照护者样本的种族代表性不足，站点工作人员的人口统计学数据有限等。未来的研究可以进一步探讨不同背景因素，如城乡差异、ADS 站点特征、人员配备水平以及痴呆症患者和照护者的个体特征等，对项目实施的影响。
总的来说，该研究为 ADS Plus 项目的推广提供了重要依据，也为其他痴呆症照护创新项目提供了借鉴，有助于推动痴呆症照护服务在更广泛范围内的有效实施，切实改善痴呆症患者及其照护者的生活状况，对优化社区长期护理服务具有深远的意义。
