重大突破！内镜半钝性剥离技术 —— 治疗胃固有肌层来源黏膜下肿瘤的前沿方案

为解决胃黏膜下肿瘤（SMTs）内镜治疗中传统方法对胃固有肌层损伤大的问题，北京大学人民医院研究人员开展内镜半钝性剥离技术研究，发现该技术损伤小、住院时间短。推荐科研读者阅读，助您了解前沿治疗进展。

　　

北京大学人民医院（Peking University People’s Hospital）的 Liming Zhang、Rui Zhao、Junxuan Zhang 等研究人员在《BMC Gastroenterology》期刊上发表了题为 “Endoscopic semi-blunt dissection technique is safe and effective for treating gastric submucosal tumors from the muscularis propria” 的论文。这篇论文在胃肠道肿瘤内镜治疗领域意义重大，为胃黏膜下肿瘤（gastric submucosal tumors，SMTs）的治疗提供了新的思路和方法，有助于推动内镜治疗技术的发展，提高患者的治疗效果和生活质量 。

一、研究背景

胃肠道间质瘤（Gastrointestinal stromal tumors，GISTs）和平滑肌瘤是最常见的胃黏膜下肿瘤，它们起源于胃壁的固有肌层。然而，内镜超声（Endoscopic ultrasound，EUS）和计算机断层扫描（Computed tomography，CT）等成像方法很难区分这两种肿瘤。近年来，许多指南建议在组织学确诊 GISTs 后，无论肿瘤直径大小，都应进行切除。根据中国 SMT 共识，对于直径≤2cm、疑似为 GISTs 或复发转移风险低的神经内分泌肿瘤且可能完全切除的患者，可以直接进行内镜下切除。

在这样的背景下，内镜治疗逐渐应用于胃 SMTs 的切除，大部分起源于固有肌层的胃肿瘤可通过内镜切除，完全切除率在 92.4% - 100% 之间。在进行内镜治疗时，针刀是最常用的器械。传统的切除方法是将针刀头完全伸出，在剥离肿瘤肌层时更容易穿透固有肌层，但这也可能会对固有肌层造成较大损伤。研究人员在实践中发现，当针刀回缩时，可利用刀头金属表面对松散组织进行高频电切，同时通过内镜推动塑料刀柄进行钝性推剥，这样能减少对固有肌层的损伤，他们将这种方法命名为半钝性剥离法（semi-blunt dissection method）。此前，尚无研究对传统方法和半钝性剥离法的治疗效果及安全性进行比较，因此开展这项研究意义重大。

二、研究方法

1. 研究对象：回顾性分析了 2017 年至 2022 年期间在北京大学人民医院接受内镜下切除起源于固有肌层的胃 SMTs 的 113 例患者。研究经医院伦理委员会批准，符合相关伦理要求。纳入标准包括：年龄≥13 岁；经内镜、EUS 或 CT 评估，肿瘤起源于固有肌层，至少一半肿瘤向胃腔内突出，且肿瘤直径≥10mm 或≤40mm。排除标准有：上消化道病变直径 <10mm 或> 40mm；超过一半肿瘤突出到胃腔外；门静脉高压；有上消化道手术史；服用 c-kit 抑制剂（针对 GISTs 患者）。
2. 手术操作：由两名具有五年以上内镜下黏膜下剥离经验的医生进行手术，使用 Olympus 290 内镜和 DualKnife（KD-650 L/U/Q，Olympus）治疗器械，手术在气管插管麻醉下进行。手术过程包括病变标记、小范围黏膜下注射、黏膜切开、切除肿瘤周围的黏膜下层以暴露固有肌层肿瘤边缘、小心切除肿瘤（尽量减少对固有肌层的损伤）。在此步骤，73 例患者的 A 组采用传统方法，即切割和剥离过程中刀头完全伸出；40 例患者的 B 组采用半钝性剥离法，若肿瘤包膜无溃疡，先回缩刀头，将刀头金属尖端接触面轻压在切割面上，施加高频电流在切割面上形成钝性分离裂隙，同时用塑料刀柄进行钝性推剥（该方法适用于肿瘤边界清晰、肿瘤下方组织疏松的情况）。后续两组均按常规方法完成剩余手术步骤，如用钛夹和 / 或结扎装置（一种尼龙圈）内镜缝合全层伤口（胃壁损伤定义为胃固有肌层穿孔），若内镜无法缝合，则采用腹腔镜缝合；经口腔取出切除标本；对于因气腹导致腹压明显升高的患者进行腹腔穿刺；部分患者使用牙线悬吊以充分暴露黏膜下剥离面和完全包裹在固有肌层内的肿瘤边缘。
3. 组织学诊断：标本用福尔马林固定后，切成 3mm 厚的切片，以确定肿瘤最大直径和切缘情况。通过苏木精 - 伊红（Hematoxylin and eosin，H&E）染色和免疫组织化学（Immunohistochemistry，IHC）染色确定组织病理学结果。对于 GISTs，根据改良的 Fletcher 分类对肿瘤风险进行分类。组织学检查由具有八年以上经验的病理学家完成。
4. 定义：组织学切除分为 R0 切除（显微镜下切缘清晰）、R1 切除（大体肿瘤切除，显微镜下肿瘤切缘阳性）、R2 切除（肉眼可见残留肿瘤）；完全内镜切除指切除整个肿瘤无残留，包括内镜下 R0 和 R1 切除；延迟出血定义为术后出血、呕吐或黑便，且血红蛋白下降 20g/L；复发指内镜下发现黏膜下肿瘤样隆起、CT 扫描可见明显肿瘤、切除部位活检结果提示存在复发肿瘤细胞。
5. 随访：病理诊断为 GISTs 的患者在术后 4 周和 12 周进行内镜检查，术后 24 周进行内镜和 CT 检查，此后每年进行内镜和 CT 检查；病理诊断为平滑肌瘤的患者在术后 4 周和 12 周进行内镜检查，此后每年进行内镜和 CT 检查。
6. 统计分析：使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。分类变量以计数和构成比表示，采用卡方检验或 Fisher 精确检验进行比较；以均值表示的变量采用 t 检验进行比较。P<0.05 认为具有统计学意义。

三、研究结果

1. 围手术期患者特征和胃黏膜下肿瘤的组织学（表 1）：A 组和 B 组在年龄、性别、病变位置方面无显著差异。术中操作变量方面，A 组胃固有肌层损伤的最大直径（1.06 ± 0.48cm）显著大于 B 组（0.46 ± 0.09cm，P<0.001）；两组在内镜或腹腔镜缝合方法上无显著差异。术后，A 组平均住院时间（7.66 ± 2.90 天）长于 B 组（5.80 ± 1.96 天，P<0.001）；两组术后发热持续时间无显著差异；两组均未发生延迟出血或穿孔。随访期间未观察到复发。组织学评估方面，B 组切除病变的最大病理尺寸（1.95 ± 1.43cm）显著大于 A 组（1.26 ± 0.70cm，P = 0.006）；两组在组织学诊断和组织学阳性切缘百分比方面无显著差异。
2. 围手术期患者特征和 GISTs 的组织学（表 2）：对于 53 例 GISTs 患者，A 组和 B 组在年龄、性别、病变位置方面无显著差异。A 组胃固有肌层损伤的最大直径（1.20 ± 0.49cm）显著大于 B 组（0.48 ± 0.07cm，P<0.001）；两组在内镜或腹腔镜缝合方法使用上无显著差异。A 组平均住院时间（8.43 ± 3.55 天）显著长于 B 组（6.25 ± 1.98 天，P = 0.006）；两组术后发热持续时间无显著差异。两组均未发生延迟出血、穿孔和复发。组织学评估方面，两组在组织学诊断、切除病变的最大病理直径、组织学阳性切缘百分比方面无显著差异。

四、研究结论与讨论

1. 研究结论：该研究表明，半钝性剥离法在起源于固有肌层的胃肿瘤内镜切除中具有一定优势，包括对胃固有肌层损伤程度小、术后住院时间短。在所有患者分析中，B 组切除病变的最大直径更大，但胃固有肌层损伤更小；对于 GISTs 患者，B 组同样胃壁损伤更小、平均住院时间更短。同时，两组在 R1 切除率上无显著差异，提示两种切除方法对切缘的影响差异不明显 。
2. 讨论：半钝性剥离法在减少胃固有肌层损伤和缩短住院时间方面效果显著，还降低了相关费用。钝性剥离在外科手术中较为常见，但在 endoscopic treatment（内镜治疗）中的应用报道较少且方法各异。相比单独的钝性剥离，该研究中的半钝性剥离法通过高频浅电灼为塑料刀柄钝性剥离创造间隙，便于快速操作，能分离肿瘤边缘稍致密的结缔组织；同时，合适的参数选择可凝固切割面小血管，降低出血风险，保持术野清晰，减少后续操作难度和穿孔风险 。

对于较大病变，B 组胃固有肌层损伤明显小于 A 组。A 组传统方法在肿瘤嵌入固有肌层、肿瘤边缘与健康组织间隙小时，黏膜下注射困难且穿刺风险高，虽使用带磁头的绝缘尖端（IT）刀可降低穿孔风险，但会增加患者费用。B 组在肿瘤边界不清时小心锐性切开，边界清晰且肿瘤下方组织疏松时采用半钝性剥离，既降低了刀尖刺穿固有肌层的风险，又便于伤口闭合，还无需更换 IT 刀，降低了患者成本。B 组术后住院时间短，得益于其伤口面积小、易闭合，患者术后饮食恢复快。

此外，半钝性剥离法更适合经验不足的医生进行内镜下固有肌层肿瘤切除手术。该方法操作相对简单，术中固有肌层穿孔风险低，伤口易闭合，能避免大量气腹产生，缩短住院时间。但研究也存在局限性，这是一项单中心回顾性研究，未来需要前瞻性研究进一步评估半钝性剥离法的疗效和安全性。研究中 GISTs 患者数量较少且均为低或极低复发风险，难以全面评估两种治疗方法对中危 GISTs 的真实疗效和复发风险，后续需纳入更多中危 GISTs 患者进行研究比较。

总体而言，这篇论文的研究成果为胃黏膜下肿瘤的内镜治疗提供了重要参考。半钝性剥离法展现出的优势为临床医生在选择治疗方案时提供了新的有力选项，有望在未来的临床实践中得到更广泛的应用，进一步改善患者的治疗体验和预后。但同时，研究的局限性也为后续研究指明了方向，激励更多科研人员深入探索，不断完善胃黏膜下肿瘤的内镜治疗技术 。