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为解决老年 NSTE-ACS 治疗方案选择难题，伊朗医科大学拉贾伊心血管医学与研究中心的研究人员开展侵入性与保守策略对比研究。结果显示，侵入性策略可减少血运重建需求、降低 MI 风险但增加出血风险。推荐科研读者阅读，助力相关研究。
伊朗医科大学拉贾伊心血管医学与研究中心（Rajaie Cardiovascular Medical and Research Center, Iran University of Medical Sciences）的 Erfan Kohansal、Sepehr Jamalkhani 等研究人员在《BMC Cardiovascular Disorders》期刊上发表了题为 “Invasive versus conservative strategies for non?ST?elevation acute coronary syndrome in the elderly: an updated systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials” 的论文。这篇论文对于非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征（Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome，NSTE-ACS）老年患者的治疗领域有着极为重要的意义，为临床医生在制定治疗方案时提供了关键的参考依据。
研究背景
NSTE-ACS 是一种严重威胁生命健康的心血管疾病 。目前，针对 NSTE-ACS 的初始治疗主要有两种策略：常规侵入性策略和保守策略。常规侵入性策略指住院进行冠状动脉造影检查，必要时进行血运重建；保守策略则是采用最佳药物治疗，并根据临床指标选择是否进行血管造影 。在普通人群中，常规侵入性策略虽能减少复合缺血事件，但会增加手术并发症和出血风险，且在降低死亡率方面并无明显优势。
对于老年 NSTE-ACS 患者而言，情况更为复杂。随着年龄增长，这一群体在 NSTE-ACS 患者中所占比例不断增加。他们通常冠状动脉解剖结构更为复杂，合并症更多，发生不良心血管事件和手术并发症的基线风险也更高。然而，由于老年患者在以往的大型心血管试验中代表性不足甚至被排除在外，当前的治疗指南大多是从年轻人群的研究中推断而来，并不完全适用于老年患者。此前针对老年患者的相关研究结果也存在不一致性，在死亡率和出血事件方面尚无定论。随着新数据的不断涌现，包括大型开放标签随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）以及之前已发表试验的长期随访数据，重新评估老年 NSTE-ACS 患者的治疗策略迫在眉睫。
研究方法
- 检索策略：研究人员全面检索了 PubMed、Embase、Web of Science 和 Scopus 这四个数据库，时间范围截至 2024 年 10 月 1 日，旨在找出评估老年（≥70 岁）NSTE-ACS 患者初始治疗方法的 RCT 或 RCT 子分析。检索策略综合了医学主题词（Medical Subject Headings，MeSH）和与研究问题相关的自由文本关键词，并通过手动检索符合条件文章的参考文献列表以及相关系统评价，确保没有遗漏任何相关研究。
- 研究选择与纳入标准：由两名评审人员（E.K. 和 A.A.）独立筛选检索到的记录，先通过标题和摘要进行初步筛选，再对可能符合条件的记录进行全文审查。如有分歧，先通过讨论解决，若无法达成共识，则由第三名评审人员（A.H.）进行裁决 。最终纳入的研究为经过同行评审、已发表的 RCT 或 RCT 子分析，这些研究主要比较侵入性和保守性策略在老年 NSTE-ACS 患者中的疗效和安全性，而综述、社论、病例报告等类型的研究则被排除在外。
- 数据提取：研究人员创建了标准化的数据提取表格，由两名评审人员（A.G.J. 和 F.Y.）独立提取数据，内容涵盖 RCT 名称、作者信息、研究人群特征、各种事件的发生率等。若提取的数据存在差异，则通过讨论达成一致。
- 偏倚风险评估：使用 Cochrane 偏倚风险 2（RoB 2）工具对研究的方法学质量进行评估，该工具从随机化过程、干预措施的偏离、结局数据的缺失、结局测量以及报告结果的选择这五个领域进行评估，每个领域被评为 “低偏倚风险”“存在一些问题” 或 “高偏倚风险”，并据此给出整体偏倚风险判断 。由于纳入分析的研究数量较少，未进行发表偏倚评估。
- 统计分析：采用两种互补的统计方法进行分析。一是使用随机效应模型和 DerSimonian-Laird 方法计算风险比（Risk Ratio，RR）及相应的 95% 置信区间（Confidence Interval，CI），对于包含至少 5 项研究的分析，还计算 95% 预测区间（Prediction Interval，PI）。通过 “留一法” 进行敏感性分析，评估剔除任何一项研究是否会显著改变结果 。针对出血结局，还进行了单独的敏感性分析，纳入使用心肌梗死溶栓（Thrombolysis in Myocardial Infarction，TIMI）出血定义的研究以解决异质性问题。此外，对 80 岁及以上的老年人进行亚组分析，并进行 meta 回归分析以探索平均年龄与治疗效果之间的关系。二是通过结合 Kotanidis 等人、Damman 等人的个体患者数据 meta 分析以及新发表的大型 RCT（SENIOR-RITA）的数据，使用通用逆方差法进行时间事件分析，计算风险比（Hazard Ratio，HR）。
研究结果
- 研究选择流程：通过数据库检索共识别出 2941 条记录，去除重复项后剩余 2224 项进行标题 / 摘要审查，排除 2158 篇不相关或不符合方法学标准的论文后，对 66 篇文章进行全文评估。最终，14 篇来自 11 项 RCT 的出版物符合定量合成的纳入标准。
- 研究特征与患者人群：这 11 项 RCT 发表于 2000 年至 2024 年之间，共纳入 4114 名老年 NSTE-ACS 患者。各试验的样本量差异较大，从 MOSCA 试验的 106 名患者到 SENIOR-RITA 试验的 1518 名患者不等。试验在多个欧洲和北美国家进行，对 “老年人” 的年龄界定标准不一，从≥70 岁到≥80 岁不等，但总体纳入人群的平均年龄超过 80 岁，具有较好的代表性。患者的心血管风险特征和合并症模式差异显著，如高血压患病率在不同研究中从 59% 到 92% 不等，糖尿病患病率从 15% 到 56% 不等 。
- 手术特征与管理策略：近期试验显示出手术方面的显著进展，如 SENIOR-RITA 和 After Eighty 试验中经桡动脉穿刺的比例超过 80%，这可能对出血并发症产生影响。在侵入性管理的时间和方式上存在较大差异，侵入性治疗组中血管造影的允许延迟时间从 TACTICS-TIMI 18 试验的 48 小时到 SENIOR-RITA 和 FRISC II 试验的 7 天不等，大多数试验规定为 72 小时。保守治疗组在进行血管造影的交叉标准上也各不相同，导致冠状动脉造影率和后续血运重建率差异较大。随访时间从最短 6 个月到最长中位数 5.3 年不等，部分试验如 80 + study 和 RINCAL 因招募困难而提前终止。
- 临床终点定义与评估：心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）的定义随着时间演变，早期试验使用旧的通用定义，而近期的 SENIOR-RITA 试验采用了第四版通用定义 。出血结局的定义在不同研究中存在一定异质性，部分研究使用出血学术研究联盟（Bleeding Academic Research Consortium，BARC）定义，部分使用 TIMI 标准，还有研究采用单独定义 。研究人员通过既定标准对出血结局进行了统一协调，以便进行跨试验比较。
- 偏倚风险评估：所有纳入研究的总体偏倚风险均被评为低风险。尽管部分研究因开放标签设计和交叉率等因素在干预措施的偏离方面存在一些问题，但并未对整体评估产生显著影响。
- 侵入性与保守性管理的结果
- 死亡率：分析主要结局发现，两种治疗策略的死亡率相当。全因死亡率（RR：1.04，95% CI：0.98 - 1.11；HR：1.10，95% CI：0.94 - 1.29）和心血管死亡率（RR：0.98，95% CI：0.85 - 1.12；HR：0.94，95% CI：0.73 - 1.20）在两种策略之间均无显著差异，且敏感性分析结果稳定。
- 其他事件：侵入性策略显著降低了后续血运重建的需求（RR：0.41，95% CI：0.27 - 0.62；HR：0.30，95% CI：0.19 - 0.47）和 MI 风险（RR：0.75，95% CI：0.57 - 0.99；HR：0.64，95% CI：0.49 - 0.83），但 MI 风险降低的结果在敏感性分析中存在一定变异性 。在中风和心力衰竭方面，两种策略的结果相当。然而，侵入性策略显著增加了大出血和小出血的复合风险（RR：1.50，95% CI：1.02 - 2.20）以及大出血的单独风险（RR：1.92，95% CI：1.04 - 3.56）。
- 亚组分析：对 80 岁及以上老年人（n = 893）的亚组分析显示，侵入性策略在全因死亡率和心血管死亡率方面与总体人群结果相似，但 MI 风险降低的统计学意义消失，且中风风险有升高趋势 。meta 回归分析未发现平均年龄与治疗效果之间存在显著的年龄依赖性趋势，但中风风险随年龄增长有增加趋势。
- 时间事件分析：时间事件分析结果显示，在全因死亡率和 MI 的复合终点、全因死亡率、心血管死亡率和中风方面，两种策略无显著差异。但侵入性策略显著降低了 MI 的风险和后续血运重建的风险。
研究结论与讨论
这项荟萃分析综合了 11 项 RCT 中 4114 名患者的数据，是目前对老年 NSTE-ACS 患者初始治疗策略最全面、最新的评估。研究结果表明，侵入性策略虽能显著减少血运重建需求，可能降低 MI 风险，但并未带来生存益处，反而增加了出血风险。这一结论对于指导老年 NSTE-ACS 患者的个体化治疗具有重要意义。
在解读研究结果时，RR 和 HR 分析结果的一致性增强了研究结论的可靠性，但 MI 风险降低的结果因存在异质性和敏感性分析中的变化，需要谨慎解读 。与其他研究相比，本研究结果与 Kotanidis 等人、Damman 等人的研究一致，均表明侵入性策略在降低 MI 风险和血运重建需求方面有一定作用，但对生存益处不明显。而 Improta 等人的研究因纳入了非 RCT 数据，可能存在混杂因素，得出的短期生存优势结论与本研究不同。
近期的试验还揭示了老年 NSTE-ACS 患者的老年病状况（如虚弱、合并症负担和认知障碍）与治疗结果之间的复杂关系。例如，MOSCA-FRAIL 试验表明，虚弱患者接受侵入性策略时，早期可能出现不良事件，后期可能有潜在益处，但长期结果为中性；SENIOR-RITA 试验发现，无论患者是否虚弱，侵入性和保守性策略的治疗效果均无显著差异 。此外，合并症负担和认知障碍对治疗效果的影响也不显著，但认知障碍与 ACS 患者冠状动脉血运重建后的短期和长期死亡率较高相关。
亚组分析进一步强调了年龄特异性的考虑因素。80 岁及以上老年人在接受侵入性策略时，MI 风险降低的益处消失，且中风风险有升高趋势，尽管未达到统计学意义，但仍需引起重视 。meta 回归分析也支持年龄与中风风险之间的正相关趋势。
本研究结果与当前欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）指南中对老年 NSTE-ACS 患者采用选择性侵入性管理的建议高度一致。在选择治疗策略时，应综合考虑多个因素。首先，评估缺血风险至关重要，缺血风险较高的患者可能从侵入性管理中获得更大的早期和持续益处；其次，由于未观察到生存益处，治疗决策应更关注生活质量和症状改善；此外，鉴于侵入性策略会增加出血并发症，术前应进行全面的出血风险评估，并采用现代的出血预防策略，如优先选择桡动脉穿刺 。
本研究具有诸多优势，如纳入了大型的 SENIOR-RITA 试验，样本量大幅增加；纳入了 After Eighty 和 MOSCA-FRAIL 试验的长期随访数据，提供了更可靠的纵向证据；进行了 “留一法” 敏感性分析和采用 RR 与时间事件分析相结合的双分析方法，增强了研究结果的可靠性。然而，研究也存在一些局限性。仅关注 RCT 虽确保了较高的内部效度，但可能限制了研究结果对真实世界老年人群的适用性，因为真实世界中的老年患者合并症往往更为复杂。不同研究中侵入性方案和医疗实践的异质性可能影响结果，尽管通过随机效应模型和综合敏感性分析进行了一定程度的缓解 。纳入的部分 RCT 亚组分析数据可能存在报告偏倚，且由于纳入研究数量有限，无法进行正式的发表偏倚评估。因此，仍需要更多专门针对老年 NSTE-ACS 患者的高质量 RCT 来进一步扩充证据基础。
