桡骨内骺长度比与儿童蒙特吉亚骨折预后的关系：一项多中心研究

　　

湖南师范大学第一附属医院（Hunan Provincial People’s Hospital, The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University）的研究人员 Siyin Feng 等人在《Scientific Reports》期刊上发表了题为 “Correlation between inner epiphysis ulna radius length ratio and prognosis of Monteggia fractures in children: a multicenter study” 的论文。这篇论文对于儿童骨科领域，尤其是儿童前臂骨折的治疗和预后评估有着重要意义，为临床医生提供了新的评估指标和治疗思路，有助于提高儿童前臂骨折的治疗效果，改善患儿的生活质量。

一、研究背景

在儿童骨折中，桡骨 / 尺骨骨折较为常见。然而，由于儿童骨骼中含有大量软骨，在 X 射线下无法完全显影，这使得儿童骨折的漏诊或误诊率比成人更高，达到 16 - 33%。错误或延迟诊断儿童骨折，会严重影响骨骼的生长发育，导致功能障碍、生长紊乱和畸形。

Monteggia 骨折（孟氏骨折）是儿童前臂骨折中较为罕见的一种，约占所有前臂骨折的 1%。它涉及尺骨的复杂损伤，常伴有桡骨头向多个方向的脱位或骨折。Bado 提出的临床分类，根据桡骨头脱位的方向，为治疗和预后提供了重要指导。但如果急性 Monteggia 骨折在 3 周内未得到正确治疗，可能会发展为漏诊的 Monteggia 骨折（MMF）。有研究表明，慢性 Monteggia 骨折患儿常出现尺桡骨长度比异常，这会影响生长和前臂稳定性，还可能导致腕关节偏斜、肘内翻或外翻、旋前或旋后受限等畸形，损害前臂的外观和功能。目前，虽然普遍认为截骨术和外固定可能改善尺桡骨长度比异常，但缺乏计算确切延长距离的标准化方法。而且，由于骨骺和软骨的存在，从影像学上准确测量尺骨和桡骨的完整长度十分困难。因此，找到一种评估儿童尺桡骨长度的可靠方法，建立正常的尺桡骨骨骺板长度比，并研究其在儿童前臂功能中的作用，显得尤为重要。

二、研究方法

1. 研究对象选择：研究人员回顾性分析了 2019 年 1 月至 2023 年 12 月期间，湖南省人民医院、宁乡市人民医院、东安市人民医院和沅陵县人民医院放射科门诊疑似骨折或畸形，但最终检查结果为阴性的儿童的前臂正侧位 X 射线图像，选取年龄在 1 - 15 岁、前臂 X 射线正常且为标准正侧位片的儿童作为正常对照组，共 432 例。同时，纳入 2019 年 1 月至 2023 年 12 月期间确诊为急性或慢性 Monteggia 骨折并接受手术治疗的患儿。急性 Monteggia 骨折组（Group A）要求年龄 1 - 15 岁、有明确外伤史且受伤时间不超过 3 周、术后有标准前臂正侧位片并接受复位治疗；慢性 Monteggia 骨折组（Group B）要求年龄 1 - 15 岁、畸形存在超过 3 周且有标准前臂正侧位片。排除有病理骨折、先天性畸形、全身骨骼生长疾病、严重血管或神经损伤、X 射线片前臂位置不标准以及失访或随访时间不足 6 个月的患儿。
2. 手术方法：所有手术均由合格的儿童骨科医生进行。Group A 的患儿在全身麻醉下，先进行尺骨复位和内固定（使用克氏针、弹性髓内钉或钢板），恢复尺骨的解剖位置，再进行桡骨头复位；Group B 的患儿则接受尺骨后凸截骨延长术，并用钢板内固定，同时进行桡骨头复位和环状韧带重建，根据桡骨头复位的稳定性决定是否使用克氏针对桡骨进行固定。术后，患肢用管型石膏固定，屈曲 70 - 90 度，前臂置于旋后位 4 周，拆除石膏后在康复医生指导下进行肘关节功能康复训练。
3. 随访与评估：术后，Group A 和 Group B 的患儿每 3 个月进行一次前臂正侧位 X 射线检查，并评估肘关节功能，记录结果参数和并发症。通过 X 射线评估桡骨头的复位质量，根据近端桡骨的桡骨小头线（RCL）位置分为优（正侧位片上近端桡骨长轴均通过肱骨小头中 1/3）、良（近端桡骨长轴通过肱骨小头但不在中 1/3）、差（正侧位片上近端桡骨长轴均未通过肱骨小头）三个等级 。使用 Mayo 肘关节功能评分（MEPS）评估肘关节功能，记录旋前、旋后、屈伸范围。利用 Picture Archiving and Communication System（PACS）版本 AnnetPACS V 2.0.01 存储影像数据，由经过 3 个月系统放射学培训的高年资骨科住院医师测量尺骨骨骺内长度（IEUL，从尺骨鹰嘴尖端到尺骨远端骨骺板中点的距离）和桡骨骨骺内长度（IERL，桡骨头骨骺中点与桡骨远端骨骺中点之间的距离），计算尺桡骨骨骺内长度比（Inner epiphyseal ulna radius length ratio = IEUL/IERL） 。为确保测量数据可靠，随机选取 10 张 X 射线片，由高年资骨科副主任医师和影像科主治医师再次测量进行验证。
4. 统计分析：使用 SPSS 26.0 软件处理数据。分类数据以频率表示，符合正态分布且方差齐性的连续数据以均数 ± 标准差（Mean ± SD）表示。采用独立样本 t 检验比较定量数据，卡方检验比较分类数据，当预期计数小于 5 时采用 Fisher 精确检验进行单因素分析。使用 Pearson 相关分析研究桡骨头复位等级、旋前旋后屈伸范围、MEPS 评分与尺桡骨骨骺内长度比之间的关系，设定显著性水平 α = 0.05，P < 0.05 为差异有统计学意义。

三、研究结果

1. 正常儿童尺桡骨骨骺内长度比：研究共纳入 432 例 1 - 15 岁儿童，各年龄组至少 30 例，其中男孩 255 例（59.0%），女孩 177 例（41.0%），测量左前臂的有 236 例（54.6%），右前臂 196 例（45.4%）。正常儿童尺桡骨骨骺内长度比的平均值为 1.094，标准差为 0.024，范围是 1.0336 - 1.168，95% 医学参考范围为 1.047 - 1.141。随着年龄增长，尺骨和桡骨长度均增加，但骨骺板处的长度比在各年龄组相对恒定。
2. 尺桡骨骨骺内长度比在 Monteggia 骨折中的作用：对儿童 Monteggia 骨折术后的前臂正侧位 X 射线片进行回顾性分析。Group A 纳入 30 例新鲜 Monteggia 骨折患儿，平均年龄 6.33 ± 2.72 岁，平均随访 25.07 ± 10.86 个月，Bado 分型中 I 型 22 例、II 型 1 例、III 型 7 例。手术方式包括闭合复位克氏针内固定 7 例、闭合复位弹性髓内钉植入 9 例、切开复位钢板内固定 14 例。术后尺桡骨骨骺内长度比平均为 1.091 ± 0.022，末次随访时 MEPS 评分平均为 90.67 ± 3.41，旋前范围平均 79.67 ± 1.83，旋后范围平均 83.67 ± 2.25，屈伸范围平均 139.33 ± 4.69，所有患儿桡骨头复位均为优。Group B 纳入 28 例慢性 Monteggia 骨折患儿，平均年龄 7.68 ± 2.9 岁，平均随访 17.82 ± 10.50 个月，桡骨头前脱位 24 例、前外侧脱位 3 例、后外侧脱位 1 例。21 例患儿接受肱桡关节腔清创、尺骨截骨延长钢板内固定术，7 例在此基础上加用克氏针固定。术后尺桡骨骨骺内长度比平均为 1.070 ± 0.027，末次随访时 MEPS 评分平均为 87.32 ± 7.26，旋前范围平均 71.61 ± 12.84，旋后范围平均 77.14 ± 5.52，屈伸范围平均 124.39 ± 12.32，桡骨头复位优 23 例、良 2 例、差 3 例。
   以 1.047 - 1.141 为尺桡骨骨骺内长度比的正常范围，正常组和异常组在影像学复位质量、旋前范围、旋后范围、屈伸范围和 MEPS 评分上差异显著（P = 0.002，0.007，0.030，0.045，<0.001） 。单因素分析显示，Mayo 评分与性别、骨折侧别、骨折类型无相关性（P> 0.05），尺桡骨骨骺内长度比正常组的肘关节 Mayo 评分显著高于异常组（P < 0.05），受伤至手术时间小于 6 个月组的肘关节 Mayo 评分显著高于大于 6 个月组（P < 0.05） 。这表明术后尺桡骨骨骺内长度比与术后影像学复位质量、旋前旋后屈伸范围和 MEPS 评分之间存在显著相关性（P < 0.05）。

四、研究结论与讨论

通过对 432 例健康儿童和 58 例 Monteggia 骨折患儿的回顾性分析，研究人员发现，健康儿童尺桡骨骨骺内长度比范围为 1.0336 - 1.168，95% 置信区间的医学参考范围是 1.047 - 1.141。对于 Monteggia 骨折患儿，恢复该长度比（1.047 - 1.141），有助于改善肘关节功能和影像学上桡骨头关节的复位质量。在手术中，依据该比例适当延长尺骨，能够实现更好的桡骨头关节复位和更理想的肘关节功能恢复效果。

在儿童骨骼生长过程中，桡骨和尺骨主要在两端的骨骺处生长。正常的骨骼和软骨发育依赖于关节末端适当的接触压力，而桡骨和尺骨生长不平衡会导致肱骨小头和桡骨头之间的接触压力异常。此外，环状韧带相对于肘关节发育延迟，会进一步加剧这种长度比的不平衡。许多先天性疾病，如先天性桡骨发育不良、先天性尺骨发育不良等，以及创伤、肿瘤相关因素，都可能导致尺桡骨长度比异常。在 Monteggia 骨折中，恢复正常的尺桡骨骨骺内长度比，对维持桡骨头复位后的生物力学稳定性至关重要。

由于儿童骨骼中软骨较多，在 X 射线下不显影，准确测量尺桡骨长度存在困难。本研究将骨骺板长度作为观察指标，可通过术中透视或 X 射线成像获取。不过，确定近端尺骨中点时，因与远端肱骨重叠存在挑战，研究人员将其定位在尺骨鹰嘴尖端和冠突最突出点。研究发现，在急性 Monteggia 骨折患儿中，手术中立即恢复正常的尺桡骨骨骺内长度比，可带来良好的肘关节功能和影像学评分；慢性 Monteggia 骨折患儿手术中恢复该比例，肘关节功能、关节活动范围和影像学评分也会得到改善，反之则治疗效果不佳。

该研究确定的尺桡骨骨骺内长度比，不仅可应用于儿童 Monteggia 骨折的治疗，还能用于矫正多种前臂畸形，如先天性桡尺骨融合、先天性桡骨头脱位等，为延长桡尺骨间的骨间距离提供了依据，也为使用外固定架治疗前臂骨骺损伤导致的尺桡骨长度不平衡提供了指导。

尽管研究取得了有意义的成果，但仍可能存在偏倚。未来，研究人员计划开展前瞻性多中心研究，进一步验证尺桡骨骨骺内长度比的可靠性，为儿童前臂骨折的治疗提供更坚实的理论和实践基础，推动儿童骨科领域的发展，让更多患儿受益。