综述：加速康复外科护理方案在腰椎椎间融合手术患者中的应用：一项荟萃分析

这篇综述通过对多项研究的荟萃分析，对比了加速康复外科（ERAS）方案与标准护理（SC）在腰椎椎间融合手术患者中的临床效果。结果显示，ERAS 方案可显著缩短住院时长、减少术后并发症等，为临床决策提供了重要依据。

　　### 研究背景
腰椎退行性疾病（LDDs）是脊柱外科常见疾病，严重影响患者生活质量并带来沉重经济负担。腰椎融合手术是治疗严重 LDDs 的重要方法，但手术时间长、创伤大、术后卧床久，导致患者恢复慢，身心负担加重，围手术期并发症风险增加，因此亟需优化围手术期方案。

加速康复外科（ERAS）是一种基于循证医学的多学科围手术期管理模式，旨在减轻手术应激反应，减少术后不良事件，促进患者快速康复，降低治疗成本。在欧美国家，ERAS 已在多个外科领域开展临床研究，在脊柱外科也有一定应用，但对于腰椎椎间融合手术中 ERAS 方案的安全性和有效性尚不明确。

材料和方法

本研究遵循流行病学观察性研究的荟萃分析（MOOSE）指南和系统评价与荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行并报告，有相应的注册号。

通过系统检索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library 和 Embase 数据库，检索时间从建库至 2023 年 10 月 1 日，使用 “ERAS”“enhanced recovery after surgery” 等相关关键词组合进行检索，并手动查阅所选文章参考文献，仅纳入英文研究。

由两位作者独立筛选文献，根据纳入和排除标准确定最终纳入研究。纳入标准包括随机对照试验（RCTs）和回顾性队列研究、ERAS 方案至少包含推荐指南八项内容、比较 ERAS 与 SC 对腰椎椎间融合手术患者手术结局影响、有全文；排除标准为摘要、综述、病例报告、会议报告，无对照组研究，ERAS 方案要素描述不清晰的研究。

两位作者独立进行全文筛选和数据提取，提取内容涵盖研究特征、患者基线特征、ERAS 方案要素和临床结局指标等。采用 Clavien - Dindo 分类评估并发症严重程度，用 Newcastle - Ottawa 量表评估纳入病例对照和队列研究的偏倚风险，根据评分将研究质量分为高、中、低三个等级。

运用 Stata 16.0 软件进行荟萃分析，连续变量和分类变量分别以均数差（MD）和优势比（OR）及其 95% 置信区间（CIs）表示。通过X2检验和I2指数评估研究间异质性，异质性显著时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。进行敏感性分析评估结果稳定性，必要时进行亚组分析探究异质性来源，利用漏斗图和 Egger 检验评估发表偏倚。

研究结果

最初检索到 223 篇相关文献，经去重、筛选标题和摘要、全文审查评估后，最终纳入 15 篇研究，共涉及 3312 例患者，其中 ERAS 组 1543 例，SC 组 1769 例。这些研究均为回顾性队列研究，样本量 48 - 1060 不等，研究时间 2017 - 2023 年，两组患者在性别、年龄、BMI 方面无显著差异。

在住院时长方面，10 项研究表明，ERAS 组住院时长显著短于 SC 组（标准化均数差（SMD）：?0.47，95% CI ?0.56至?0.38），敏感性分析显示结果稳定。

术后并发症方面，11 项研究显示，ERAS 组与 SC 组术后并发症发生率存在显著差异（OR 0.62；95% CI 0.50至0.77），敏感性分析结果稳定。

再入院率上，9 项研究起初显示 ERAS 组再入院率显著低于 SC 组（OR 0.47；95% CI 0.32至0.71），但去除 Wang 等的研究重新计算后，两组差异无统计学意义（OR 0.63；95% CI 0.38至1.04）。

手术时间上，13 项研究表明 ERAS 组手术时间显著短于 SC 组（SMD ?0.26；95% CI ?0.44至?0.09），敏感性分析结果稳定。

估计失血量方面，10 项研究显示两组差异无统计学意义（SMD 0.31；95% CI ?0.69至0.06），敏感性分析结果稳定。

术后疼痛方面，6 项研究表明 ERAS 组术后疼痛显著缓解（SMD ?0.35；95% CI ?0.64至?0.07），但存在显著异质性。

住院费用方面，3 项研究显示 ERAS 组住院费用虽低于 SC 组，但差异无统计学意义（SMD：?0.56，95% CI ?1.27至0.14），且存在显著异质性。

首次下床活动时间上，3 项研究表明 ERAS 组首次下床活动时间显著早于 SC 组（SMD ?0.80；95% CI ?1.02至?0.58）。

亚组分析显示，ERAS 方案在缩短各亚组住院时长上均有显著效果；在微创和经椎间孔腰椎椎间融合手术中，两组术后并发症发生率无显著差异；在除后路胸腰椎融合手术外的各亚组中，ERAS 方案在降低再入院率上无显著优势；在除经椎间孔腰椎椎间融合手术外的各亚组中，ERAS 方案在缩短手术时间上无显著优势；在开放手术患者中，ERAS 方案可显著减少失血量；在术后疼痛方面，不同亚组存在差异；在住院费用方面，由于研究数量有限无法进一步亚组分析。

通过漏斗图和 Egger 检验评估发表偏倚，结果显示在住院时长、术后并发症和再入院率方面，本荟萃分析纳入的研究不存在明显发表偏倚。

讨论

ERAS 方案作为优化整合围手术期治疗护理的理念，在全球多种外科专科广泛应用，但在脊柱外科发展较慢。本研究是首个对比腰椎椎间融合手术中 ERAS 与 SC 方案的荟萃分析，为 ERAS 在脊柱外科应用提供理论支持。

ERAS 方案相比 SC 方案，显著缩短了住院时长，这得益于术前精心检查、术后早期饮食和功能锻炼等措施。同时，ERAS 组患者首次下床活动时间更短，早期下床活动可减少深静脉血栓形成、促进排气、缩短住院时长、降低死亡率。

ERAS 方案能显著降低术后并发症发生率，早期生理功能恢复有助于减少卧床时间，降低术后并发症风险。不过在微创和经椎间孔腰椎椎间融合手术的亚组分析中，两组并发症发生率差异不显著，可能与样本量小有关。

疼痛是脊柱手术后患者就医的主要原因之一，ERAS 方案采用多模式、减少阿片类药物的镇痛方法，有助于减轻患者术后疼痛。但在开放手术组和老年患者组中，ERAS 方案在缓解疼痛上与 SC 组无显著差异，可能需要探索更适合不同人群的镇痛策略。

ERAS 方案在降低患者术后再入院率上有一定作用，但去除异质性影响后，两组差异不显著，仅在后路胸腰椎融合手术亚组中存在显著差异，且该手术中两组术后疼痛也存在显著差异，提示术后疼痛可能是再入院的重要原因。

ERAS 组手术时间显著短于 SC 组，但由于无法排除外科医生手术经验差异，该结论需进一步验证。在开放手术中，ERAS 组估计失血量显著低于 SC 组，但总体上两组估计失血量差异无统计学意义，可能与 ERAS 组止血药物使用依从性低等因素有关。

住院费用方面，ERAS 组虽低于 SC 组，但差异不显著。不同地区医保覆盖和经济发展差异影响了住院费用的统计学意义，且由于报告住院费用的研究较少，无法基于不同国家进行亚组分析。

ERAS 方案的实施效果与方案依从性密切相关，依从性受医护人员意识和偏好、多学科沟通协作等因素影响。但本研究存在局限性，纳入的 15 项研究均为回顾性研究，易产生选择偏倚；不同研究对并发症和再入院的定义存在差异；ERAS 方案要素数量和依从率在各研究间不同，影响了 ERAS 疗效评估。

研究结论

本研究表明，ERAS 方案在腰椎椎间融合手术患者中应用安全可行。该方案可显著缩短住院时长、降低术后并发症发生率、缩短手术时间、缩短首次下床活动时间和减轻术后疼痛，且不增加估计失血量、再入院率和住院费用，为临床实践提供了重要依据，支持在腰椎椎间融合手术患者中实施 ERAS 方案。