探秘全身炎症反应综合征患者急诊科再就诊之谜：情境分析揭示关键影响因素

为探究全身炎症反应综合征（SIRS）患者急诊科（ED）非计划再就诊情况及相关影响因素，研究人员开展了一项涵盖 900 名患者和 14 名 ED 主管的横断面及前瞻性队列研究。结果显示再就诊发生率为 16%，共发现 4 个影响因素。该研究为优化 ED 护理标准提供依据。

　　在医疗领域，全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome，SIRS）患者并不少见。这类患者常因各种症状涌入急诊科（Emergency Department，ED）。在发达国家，25 - 35% 前往急诊科的成年人患有 SIRS。而且，大部分患者病情处于紧急或半紧急状态，就诊后约 70% 会出院。然而，出院后 30 天内，部分患者会因类似或更严重症状再次回到急诊科，这就是非计划再就诊现象。非计划再就诊不仅反映出急诊科医疗服务系统的质量和安全性问题，还会增加患者死亡风险和医疗成本，例如泰国，脓毒症是五大致死原因之一，很多 SIRS 患者后续发展为脓毒症和感染性休克。但目前，SIRS 患者急诊科非计划再就诊情况并不明确，相关研究也有限。因此，为了更清楚地了解这一问题，来自泰国玛希隆大学（Mahidol University）的研究人员开展了一项研究，相关成果发表在《BMC Health Services Research》上。

研究人员采用横断面和前瞻性队列研究设计，选取了泰国 7 个省份 14 家医院，在 2021 年 2 月 1 日至 2022 年 7 月 30 日期间，对符合条件的 900 名 SIRS 患者和 14 名 ED 主管进行研究。研究过程中，研究人员收集患者的医疗记录数据，包括人口统计学、临床数据等，还通过问卷调查了解健康服务提供系统情况，并对患者进行 30 天的前瞻性随访。研究用到的主要关键技术方法有：一是收集患者医疗记录数据，涵盖多方面信息；二是采用特定的评分工具评估病情，如用快速急诊医学评分（Rapid Emergency Medicine Score，REMS）评估疾病严重程度，用查尔森合并症指数（Charlson Comorbidity Index，CCI）评估慢性健康疾病和合并症；三是运用多种统计分析方法，像用卡方检验、非参数检验等比较不同组数据，用 Kaplan - Meier 法和 Cox 回归分析探究影响再就诊的因素。

下面来看具体的研究结果：

1. 研究对象筛选：最初有 7580 例急诊就诊记录，经过层层筛选，排除不符合条件的患者后，最终确定 900 例符合标准的患者，其中满足两个、三个和四个 SIRS 标准的患者数量分别为 688、193 和 19 例。
2. 社会人口学特征：900 名患者中男女比例接近，平均年龄 52.8 岁。患者教育程度、收入水平、婚姻状况和职业分布多样，大部分患者的健康保险为全民覆盖计划。在再就诊患者中，老年人、低教育程度者、已婚者和公司员工（与政府员工相比）更常见。
3. 临床特征：大部分患者满足两个或三个 SIRS 标准，呼吸和心率是最常见的判断标准。患者常见症状有发热、疲劳和呼吸困难等，多数患者症状在 1 - 2 天内出现。此外，52.6% 的患者有合并症，高血压、糖尿病（无终末器官损伤）和慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）/ 哮喘是前三大合并症。而且，初次就诊有胸痛、呼吸困难和 / 或腹痛症状，以及患有高血压、COPD / 哮喘或肾脏疾病的患者更易再就诊。
4. 健康服务提供系统特征：多数患者步行前往急诊科，且多在晚上首次就诊。大部分患者被分诊为 ESI III 和 II 级，等待时间和治疗时间较短，住院时间（Length of Stay，LOS）多在 240 分钟以内。40.6% 的患者接受抗生素治疗，多数采用 “ED→在 ED 观察→出院” 的护理模式。再就诊患者首次就诊更可能在早上，被分诊为 II 或 III 级，且较少接受抗生素治疗。
5. 30 天非计划再就诊发生率：30 天内有 144 例患者非计划再就诊，累积发生率（Cumulative Incidence，CI）为 16%，发病率（Incidence Rate，IR）为 6 人 / 1000 人 / 天。中层医院的 CI 高于高层和基层医院，AH 3 地区的 CI 高于 AHs 5 和 4 地区。多数再就诊为一次性，再就诊时间多在 3 - 14 天。
6. 病原体特征：再就诊在首次未进行微生物学检测的患者中更常见，约 55.9% 的患者进行了微生物学检测，其中 64.4% 采集了血液标本，约 50% 的患者微生物学报告呈阳性，78.1% 的病原体为细菌。患者感染部位以泌尿系统、下呼吸道（非肺炎）和胃肠道系统为主。
7. 30 天无再就诊生存时间：运用 Kaplan - Meier 法计算发现，超过 50% 的患者在 30 天内未出现再就诊事件，因此未观察到中位无再就诊生存时间。
8. 多变量分析：多变量 Cox 比例风险模型分析显示，影响 30 天非计划再就诊的因素包括教育程度、合并症、呕吐症状、发热症状、饮酒和护理模式。例如，接受小学到高中教育的患者再就诊风险较低；有合并症的患者再就诊风险是无合并症患者的 5.0 倍；首次就诊有发热症状的患者再就诊风险较低；当前饮酒者再就诊风险较高；“ED→出院” 和 “ED→在 ED 观察→出院” 护理模式的患者再就诊风险较高。

研究结论和讨论部分指出，SIRS 患者 30 天非计划再就诊发生率较高。影响再就诊的因素涉及个体特征和健康服务提供系统效率。不同医院级别和地区的再就诊发生率存在差异，这与医院年急诊就诊量、医疗资源等因素有关。较高的教育水平与较低的再就诊率相关，合并症会增加再就诊风险，呕吐和发热症状与较低的再就诊风险相关，饮酒会增加再就诊风险，不同护理模式也对再就诊风险有影响。该研究为制定提高急诊科护理标准的政策提供了有价值的参考，有助于减少患者死亡率和医疗成本，同时也为未来相关研究指明了方向。