经导管二尖瓣瓣中瓣置换术后感染性心内膜炎：临床病例揭示的关键问题与应对策略

为解决经导管二尖瓣瓣中瓣置换术（TMViVR）后感染性心内膜炎（IE）的诊疗难题，研究人员开展相关临床病例研究。结果显示该并发症虽罕见但致死率高。这为临床早期诊断和防治提供依据，对改善患者预后意义重大。

　　在心血管疾病治疗领域，心脏瓣膜病的治疗一直是重要课题。随着医疗技术的发展，生物瓣因其较低的血栓形成倾向和无需长期抗凝的优势，在瓣膜置换手术中应用越来越广泛。然而，生物瓣衰败（BVF）问题却限制了其长期耐久性。对于 BVF 患者，再次手术面临诸多挑战，尤其是高手术风险患者。经导管二尖瓣瓣中瓣置换术（TMViVR）为这类患者带来了新希望，但术后感染性心内膜炎（IE）这一罕见却灾难性的并发症，严重威胁患者生命，且其诊断和治疗存在诸多难题。比如，患者症状不典型、非特异性，容易导致诊断和治疗延迟；改良 Duke 标准诊断效能低，超声心动图对人工瓣膜心内膜炎（PVE）的检测率不高；围手术期抗生素使用方案也存在争议，缺乏大规模临床试验数据支持 。在这样的背景下，中山大学附属第一医院的研究人员开展了一项临床病例研究，旨在深入了解 TMViVR 术后 IE 的相关情况，为临床诊疗提供依据。该研究成果发表在《BMC Cardiovascular Disorders》杂志上。
研究人员主要运用了超声心动图技术，包括术前的经食管超声心动图评估瓣膜情况，术后通过经胸超声心动图（TTE）观察瓣膜有无赘生物、瓣膜功能以及心脏结构和血流动力学变化等；同时进行血液培养检测病原菌。研究对象为一位 81 岁男性患者，他有着复杂的病史，曾因感染性心内膜炎接受二尖瓣置换术，后又因生物瓣衰败接受 TMViVR。
病例介绍：患者因间歇性胸闷、胸痛 3 年，伴气短、恶心 1 周入院。他在 2008 年因感染性心内膜炎进行二尖瓣置换，此后定期进行超声心动图检查。2022 年发现人工二尖瓣中度反流，之后因慢性心力衰竭急性加重（AE-CHF）多次住院。2023 年 2 月接受 TMViVR，术后早期出现发热，血培养检出路邓葡萄球菌菌血症，经治疗血培养转阴后出院。再次入院时，患者出现心动过缓、心音异常等症状，检查发现多项指标异常，血培养再次检出路邓葡萄球菌菌血症，TTE 证实存在人工瓣膜赘生物，导致严重人工二尖瓣狭窄、三尖瓣反流和肺动脉高压。尽管进行了综合治疗，患者最终仍因病情恶化死亡。
讨论：TMViVR 术后感染性心内膜炎是严重并发症，本病例中患者再次感染且病情严重，凸显治疗挑战。生物瓣虽有优势，但易衰败，TMViVR 为高风险患者提供了替代方案。然而，术后 IE 发病率虽低，但缺乏临床证据指导治疗，临床医生经验不足。此外，不同类型瓣膜置换术后 IE 风险不同，早期风险更高，常见病原菌多样，耐药菌感染呈上升趋势。对于高风险患者，预防性使用抗生素很重要，但最佳抗感染方案仍有争议。经胸超声心动图检测 IE 赘生物和瓣周脓肿敏感性有限，必要时需进行经食管超声心动图（TEE）检查辅助诊断。
综上所述，TMViVR 术后人工瓣膜心内膜炎是预后不良的严重并发症。对于感染性心内膜炎高风险患者或出现发热、心力衰竭、全身栓塞等可疑症状的患者，应及时进行超声心动图检查，必要时进行 TEE，以便早期诊断。同时，合理的围手术期抗生素方案对预防感染、改善患者预后至关重要。该研究通过具体病例，为临床医生在面对 TMViVR 术后 IE 时提供了重要参考，有助于提高对此类并发症的认识和诊疗水平，对心血管疾病治疗领域具有重要意义。