Regorafenib + sintilmab作为微卫星稳定转移性结直肠癌的补救性治疗：单臂，开放标签，II期临床试验

联合靶向治疗对转移性结直肠癌（mCRC）的抢救治疗具有临床应用潜力。在这里，该小组进行了一项单臂，开放标签，II期试验，评估regorafenib（酪氨酸激酶抑制剂）和sintilimab （PD-1靶向）联合治疗作为一种安全有效的二线治疗进展的mCRC患者的救助治疗。

　　

瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗微卫星稳定型转移性结直肠癌的研究解读

天津医科大学肿瘤医院、国家癌症临床研究中心等机构的 Rui Liu、Zhi Ji、Xia Wang 等研究人员在《Nature Communications》期刊上发表了题为 “Regorafenib plus sintilimab as a salvage treatment for microsatellite stable metastatic colorectal cancer: a single-arm, open-label, phase II clinical trial” 的论文。该研究评估了瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗微卫星稳定（MSS）型转移性结直肠癌（mCRC）的疗效和安全性，为这类难治性癌症的治疗提供了新的思路和方案，对改善患者预后具有重要意义。

一、研究背景

结直肠癌（CRC）是全球第三大常见恶性肿瘤和第二大癌症相关死亡原因。2020 年，全球估计有超过 190 万新发病例（包括肛门癌）和 93.5 万例死亡 。约 23% 的 CRC 患者在诊断时已发生转移，转移性结直肠癌（mCRC）预后不佳，5 年生存率仅为 15.6%。mCRC 的全身治疗主要基于姑息性氟尿嘧啶类化疗方案，联合针对血管内皮生长因子（VEGF）或表皮生长因子受体（EGFR）的药物，但二线治疗进展后的靶向治疗药物有限。

免疫检查点抑制剂（ICIs）靶向程序性细胞死亡受体 - 1 / 配体 - 1（PD - 1/PD - L1）通路，革新了癌症治疗格局，但在 MSS 型 mCRC 患者中疗效有限。MSS/mismatch repair proficient（pMMR）状态的 mCRC 患者对 ICIs 不敏感，在三线治疗中存在未满足的临床需求。瑞戈非尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKI），可靶向多种酪氨酸激酶，抑制血管生成、肿瘤细胞增殖、侵袭和转移，已获批用于 mCRC 治疗；信迪利单抗是一种全人源 IgG4 单克隆抗体，可阻断 PD - 1 与其配体的相互作用，恢复 T 细胞的内源性抗肿瘤反应 。有证据表明，抗血管生成药物与 PD - 1 检查点抑制剂联合可调节肿瘤微环境，产生协同抗肿瘤作用，但在 MSS 型 mCRC 中的疗效仍需进一步明确。此前相关研究结果不一，缺乏明确的疗效预测指标。

二、研究材料与方法

（一）研究设计

本研究为前瞻性单臂、单中心 II 期临床试验，在天津医科大学肿瘤医院进行。经医院伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言，在患者入组前于https://www.clinicaltrials.gov注册（临床试验标识符 NCT04745130）。入组患者年龄≥18 岁，确诊为不可手术的复发或 mCRC，且至少经过两线标准系统治疗后进展，要求为 MSS 状态、ECOG PS 评分 0 - 2、有至少一个可测量病灶且骨髓和器官功能良好。排除曾接受瑞戈非尼或抗 PD - L1/PD - L2/CTLA4 抗体治疗的患者。

样本量估算基于单样本 Log - rank 检验。根据历史数据，瑞戈非尼单药治疗 CRC 患者的中位总生存期（mOS）为 8.8 个月，REGOMUNE 研究中瑞戈非尼联合 avelumab 治疗晚期 CRC 患者的 mOS 为 10.8 个月。本研究假设联合信迪利单抗可将 mOS 从 8.8 个月提高到 13.5 个月，预期风险比为 0.65，事件发生率为 70%，初步计算样本量为 68 例，考虑 20% 的脱落率，初始样本量确定为 82 例。实际研究中事件发生率约为 60%，重新计算后确定最终样本量为 96 例，本研究最终纳入 103 例患者。

（二）研究流程

符合标准的患者口服瑞戈非尼 80mg/d，连续 3 周，停药 1 周；静脉注射信迪利单抗 200mg，第 1 天给药，每 3 周一次。治疗持续至疾病进展、出现不可耐受的不良事件、研究者决定停药或患者退出研究。信迪利单抗使用不超过 24 个月，瑞戈非尼可根据患者耐受情况调整剂量，信迪利单抗不允许调整剂量。根据不良事件情况，可暂停使用一种或两种药物，瑞戈非尼暂停超过 4 周、信迪利单抗暂停两次或以上需永久停药。每两个周期（基线时）及研究治疗结束后每 3 个月，采用增强 CT/MRI 根据 RECIST 1.1 标准进行肿瘤评估，每 3 个月随访患者生存状态直至 24 个月（或直至死亡）。基于美国国家癌症研究所不良事件通用术语标准 5.0 版（NCI CTCAE5.0）评估安全性。选取部分患者肿瘤组织样本进行基线 RNA 测序和多重免疫组化分析。

（三）研究终点

主要终点为总生存期（OS），从研究治疗开始至任何原因导致的死亡；次要终点包括无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、缓解持续时间（DoR）和安全性。ORR 根据达到确认的完全缓解（CR）和部分缓解（PR）的患者比例确定；DCR 为达到 CR、PR 或疾病稳定（SD）的患者比例；DoR 从首次评估为 CR 或 PR 至首次出现疾病进展或死亡的时间；PFS 为从研究治疗开始至最早出现疾病进展或任何原因导致死亡的时间。安全性评估按 NCI CTCAEV5.0 分级。

（四）统计分析

使用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。测量数据以中位数和四分位数 [M (P25 - P75)] 表示，分类数据用构成比描述。采用 Kaplan - Meier 法估计 OS、PFS 和 DoR，Log - rank 检验进行组间生存比较，Cox 比例风险模型分析 OS 和 PFS 并估计 95% 置信区间（95% CI）。用反向 Kaplan - Meier 法计算生存的中位随访时间，Clopper - Pearson 法评估 ORR 的 95% CI，差异评估使用卡方检验或 Fisher 精确检验，显著性水平设为 α = 0.05（双侧）。

（五）关键技术路线

通过滚动循环扩增复制单链环状 DNA 分子，生成包含多个 DNA 拷贝的 DNA 纳米球（DNB），利用高强度 DNA 纳米芯片技术将其加载到图案化纳米阵列中，采用组合探针锚定合成法进行测序。基因表达水平用 RSEM（v1.3.1）计算，用 pheatmap（v1.0.8）生成基因表达差异热图，用 DESeq2（v1.4.5）进行差异表达分析，显著性阈值 Q ≤ 0.05。对注释的差异表达基因进行 KEGG 和 GSEA 富集分析，基于超几何检验，Q 值校正显著性水平，阈值为 Q ≤ 0.05。按照 Opal 7 - Color Manual IHC Kit 协议进行多重免疫组化染色，使用 panCK、FoxP3、CD103、CD68、PD - L1、CD20 和 CD8 等一抗，用 PerkinElmer VectraX? 平台成像扫描，PerkinElmer Inform 软件分析结果，用 R 脚本对阳性染色细胞进行定量。

三、研究结果

（一）基线患者特征

2020 年 11 月至 2023 年 2 月共纳入 103 例患者，中位年龄 57 岁（28 - 75 岁），男性 61 例（59.2%），左侧 CRC 患者 87 例（84.5%），RAS/RAF 野生型患者 53 例（51.5%），49 例（47.6%）有多个器官转移。83.5% 的患者曾接受抗 VEGF 治疗，45.6% 接受过抗 EGFR 治疗。

（二）疗效

截至 2023 年 6 月 7 日，中位随访时间 19.9 个月（95% CI：12.8 - 27.0）。103 例患者中，55 例发生死亡事件，mOS 为 14.1 个月（95% CI：10.5 - 17.7），6 个月 OS 率为 85.4%（95% CI：78.5 - 92.4%）。单因素分析显示，性别、ECOG PS 评分、肝转移和 RAS/RAF 基因状态与 OS 显著相关。RAS/RAF 野生型患者 mOS 为 23.3 个月（95% CI：10.0 - 36.6），显著优于突变型患者的 12.1 个月（95% CI：8.4 - 15.8）。无肝转移患者 mOS 为 19.2 个月（95% CI：15.2 - 23.2），中位 PFS（mPFS）为 5.4 个月（95% CI：1.1 - 9.7），均显著优于有肝转移患者。78 例患者出现疾病进展或死亡，mPFS 为 4.1 个月（95% CI：3.4 - 4.8）。根据 RECIST 1.1 标准，1 例（1.0%）患者达到 CR，21 例（20.4%）达到 PR，43 例（41.7%）达到 SD，ORR 为 21.4%（95% CI：13.3 - 29.4%），DCR 为 63.1%（95% CI：53.6 - 72.6%）。客观缓解患者的 DoR 为 13.0 个月（95% CI：2.5 - 23.5）。41 例患者接受了后续治疗。

（三）安全性

瑞戈非尼和信迪利单抗的中位暴露时间均为 4.1（2.1 - 7.2）个月。9 例患者因不良事件停药或调整剂量。96.1% 的患者至少经历 1 次治疗相关不良事件（TRAE），8.7% 经历 3 级 TRAE，无 4 - 5 级 TRAE 或严重不良事件（SAE），无因 TRAE 导致的死亡。常见 TRAE（发生率 > 10%）包括乏力（29.1%）、手足综合征（27.2%）、胃肠道症状（25.2%）、黏膜炎（17.5%）、皮疹（16.5%）、高血压（16.5%）和厌食（14.6%）。最常见的 3 级 TRAE 为手足综合征（2.9%）和皮疹（2.9%）。

（四）生物标志物分析

分析 20 例样本（10 例治疗敏感患者达到疾病缓解，10 例治疗耐药患者疾病快速进展），采用 DNBSEQ 平台测序，平均每个样本产生 6.19G 数据，基因组匹配率 23.95%，基因集匹配率 5.05%。共检测到 17196 个基因，差异表达分析鉴定出 4135 个差异表达基因（DEGs）。基因热图和火山图显示治疗敏感组与耐药组的基因表达差异。KEGG 分析表明差异表达基因涉及代谢途径、急性髓系白血病、铂类耐药、P53 信号通路等，代谢途径最为显著，包括脂质、碳水化合物和氨基酸代谢。GSEA 分析显示差异基因富集在多个代谢和免疫相关途径。

对前 20 个 DEGs 进行免疫微环境相关性分析，用 TCGA 数据验证。治疗敏感组中低表达的下调基因（ULBP1、HOXB9）免疫评分较高；治疗敏感组中上调基因（DYRK2、ID4）在肿瘤组织中低表达，下调基因（TRMT112、ULBP1）在肿瘤组织中高表达；治疗敏感组中高表达的上调基因（DYRK2、ID4）免疫细胞表达水平较高。代谢途径分析表明，甘氨酸、丝氨酸和苏氨酸代谢途径与治疗敏感组上调基因（DYRK2）负相关，与下调基因（ULBP1）正相关。

选取治疗敏感和耐药组各 15 例患者组织样本进行综合免疫组化分析。结果显示，治疗敏感组 CD8+ T 细胞密度显著高于耐药组，其他标记阳性细胞密度两组无显著差异。治疗敏感组 CD8 + 细胞与 CK + 细胞的平均距离显著短于耐药组，其他免疫细胞标记阳性细胞与 CK + 细胞的平均距离两组无显著差异。

四、研究结论与讨论

本研究表明，瑞戈非尼联合信迪利单抗治疗晚期 MSS 型 mCRC 患者耐受性良好，与单药治疗相比，抗肿瘤效果更好，尤其是 RAS/RAF 野生型患者生存获益更长。该联合方案的 ORR 为 21.4%，OS 为 14.1 个月，优于瑞戈非尼单药治疗（ORR：1 - 4%；OS：6.4 - 8.8 个月） 。与美国研究中瑞戈非尼联合纳武利尤单抗（ORR：7%，mPFS：1.8 个月，mOS：11.9 个月）以及 LEAP - 017 研究中乐伐替尼联合帕博利珠单抗（ORR：10.4%，mPFS：3.8 个月，mOS：9.8 个月）相比，本研究中中国患者的有效率和生存数据进一步改善，提示中国患者可能从该联合方案中更多获益。

研究发现，无肝转移患者的生存结局优于有肝转移患者，这可能与肝转移患者免疫细胞表达降低、免疫微环境抑制有关。RAS/RAF 野生型患者的 mOS 显著长于突变型患者，尽管两组 mPFS 无显著差异，但随着时间推移，野生型患者的生存优势逐渐显现。不同基因突变影响肿瘤免疫微环境，如 NRAS 突变与 M1/M2 巨噬细胞和 CD56 bright NK 细胞浸润增加相关，SMAD4 突变与更高的 CD8+ T 细胞和 M1 巨噬细胞相关，PIK3CA 突变导致更多 M2 巨噬细胞和更少 CD8+ T 细胞 。免疫治疗的有效性不仅取决于免疫细胞数量，还与免疫细胞与肿瘤细胞的空间位置接近程度有关，本研究中治疗敏感组 CD8+ T 细胞密度更高且与肿瘤细胞距离更近。

KEGG 分析揭示了代谢途径的特异性表达，肿瘤代谢途径异常可能导致 MSS 型 mCRC 耐药，瑞戈非尼可能通过抑制代谢途径增强靶向联合免疫治疗效果。本研究存在一定局限性，如非随机化设计，无法直接对比联合方案与瑞戈非尼单药的疗效；入组可能存在偏倚，排除了部分身体状况差的患者；研究期间中国无统一的 PD - L1 表达检测标准，未检测 PD - L1 表达。

总体而言，瑞戈非尼联合信迪利单抗为晚期 MSS 型 mCRC 患者提供了一种有效的治疗选择，尤其对 RAS/RAF 野生型患者具有重要意义。未来需开展更大规模的随机对照试验进一步验证其疗效，同时深入研究生物标志物，优化患者选择，探索联合治疗的最佳策略，以改善 mCRC 患者的预后。