糖尿病视网膜病变在高危人群中进一步增加心血管疾病死亡风险

　　

糖尿病视网膜病变与心血管疾病死亡率关联的深度解析 —— 澳大利亚一项前瞻性队列研究成果

在当今全球糖尿病患病率急剧上升的背景下，糖尿病引发的各类并发症对公众健康构成了重大威胁。其中，糖尿病视网膜病变（Diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病常见的微血管并发症，与心血管疾病（Cardiovascular disease，CVD）死亡率之间的关系备受关注。来自澳大利亚悉尼韦斯特米德医学研究所视觉研究中心（Centre for Vision Research, Westmead Institute for Medical Research, Westmead, NSW 2145, Australia）等机构的研究人员，在《Scientific Reports》期刊发表了题为 “Diabetic retinopathy further increases risk of cardiovascular disease mortality in a high-risk cohort” 的论文。这一研究成果为深入理解糖尿病并发症的相互关系提供了关键依据，有助于推动心血管疾病的预防和治疗策略的优化，在糖尿病临床管理领域具有重要意义。

研究背景

糖尿病已成为全球性的公共卫生难题，据国际糖尿病联盟数据，2019 年全球糖尿病患者约 4.63 亿，预计到 2030 年和 2045 年将分别增至 5.78 亿和 7 亿 。2017 年，糖尿病导致全球 400 万人死亡，相关医疗支出高达 7270 亿美元。糖尿病常引发大血管和微血管并发症，大血管并发症包括心血管疾病、脑血管事件和外周血管疾病；微血管并发症则有糖尿病视网膜病变、神经病变和肾病等。

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见的微血管并发症，也是成年人视力丧失的主要原因之一。其特征为视网膜血管的渐进性改变，包括血管通透性改变、毛细血管退化、微动脉瘤形成、小胶质细胞功能障碍和新生血管形成。依据是否存在异常新生血管，DR 可分为非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。随着全球糖尿病患者数量的增加，预计 2020 - 2045 年全球 DR 患者将增长 55.6%。

已有大量证据表明，DR 与多种全身血管合并症密切相关，如心血管疾病、慢性肾病、高血压和脑血管疾病等。多项研究显示，DR 是全因死亡率和心血管疾病特异性死亡率的独立危险因素。然而，目前对于 DR 与死亡率之间的关系仍存在一些未知。多数研究排除了高心血管风险参与者，因此在高基线心血管风险人群中，DR 与死亡率的关系尚不明确。此外，DR 与死亡率之间的关系是由 DR 独立驱动，还是由与 DR 相关的危险因素和并发症（如冠状动脉疾病）介导，也有待进一步研究。而且，以往多数研究将 DR 简单分类，未充分分析其不同严重程度与死亡率的关系。

研究材料与方法

研究对象

澳大利亚心脏眼科研究（Australian Heart Eye Study）纳入了 1680 名成年人，这些参与者均前往澳大利亚新南威尔士州悉尼西部郊区的一家大型三级转诊医院，接受冠状动脉造影以评估潜在的冠状动脉疾病（CAD）。研究对象的平均年龄为 61.06 ± 11.62 岁。排除未提供死亡率数据链接书面同意或视网膜照片无法分级的患者后，最终 1582 名参与者纳入本研究。

数据收集

参与者需完成详细的医学、心血管和眼科病史问卷，内容涵盖糖尿病、中风、心绞痛、心肌梗死、血脂异常、高血压、手术史、用药情况、烟酒史以及眼科疾病相关信息。同时，测量舒张压和收缩压，收集糖化血红蛋白（HbA1c）水平、空腹血糖、空腹胆固醇和甘油三酯水平等生化数据。高血压定义为既往有医学诊断、当前使用降压药物，或收缩压 > 140 mmHg、舒张压 > 90 mmHg；糖尿病定义为当前使用糖尿病药物、既往有糖尿病诊断史、HbA1c≥6.5% 或空腹血糖≥7.0 mmol/L。

冠状动脉疾病评估

患者禁食 6 小时后，经股动脉或桡动脉插入已知尺寸（5 Fr 至 7 Fr）的导管，进行常规诊断性心脏血管造影。使用西门子双平面放射成像设备拍摄冠状动脉注射优维显（Ultravist）的影像。由专业心脏病专家在不知晓辅助检查和视网膜分级结果的情况下，依据 Gensini 评分系统分析血管造影图像，评估 CAD 的严重程度和范围。该评分系统将冠状动脉树分为 16 个节段，根据节段功能重要性赋值（左主干为 5 分，最远端节段为 0.5 分），再乘以狭窄程度得分（狭窄≤25% 为 1 分，26 - 50% 为 2 分，51 - 75% 为 4 分，76 - 90% 为 8 分，91 - 99% 为 16 分，完全闭塞为 32 分），最终得分越高，CAD 越严重。

糖尿病视网膜病变评估

参与者经药物散瞳后，使用数字眼底相机（佳能 CR - DGI 型）拍摄以黄斑和视盘为中心的双眼数字视网膜照片，获取 7 个标准的早期糖尿病视网膜病变治疗研究（ETDRS）45° 视野图像。由经验丰富的分级人员在不知晓参与者特征和 Gensini 评分的情况下，依据 ETDRS 分级标准和国际临床分类量表，对 DR 的存在和严重程度进行评估和分类，分为无 DR、轻度 NPDR、中度 NPDR、重度 NPDR 和 PDR。

死亡率评估

将研究参与者的人口统计学数据与澳大利亚国家死亡指数（NDI）数据库匹配，以确认死亡情况和死因。心血管疾病死亡的统计截止时间为 2018 年 6 月（9 年随访）。NDI 数据对所有死亡的敏感性和特异性分别为 93.7% 和 100%，对心血管相关死亡的敏感性和特异性分别为 92.5% 和 89.6%。死因依据死亡证明，采用国际疾病分类（ICD）编码进行报告。

统计分析

使用 t 检验比较有 DR 和无 DR 组连续变量的差异，用 Pearson 卡方检验比较分类变量的差异。计算每位参与者从基线检查日期至死亡日期或 2018 年 5 月统计截止点（9 年随访）的事件发生时间。运用 Cox 比例风险回归模型探究 DR 与心血管相关死亡率的关联，并构建多变量模型，调整年龄、性别、体重指数（BMI）、总胆固醇、吸烟状况、急性心肌梗死病史、糖尿病病史、中风病史、高血压和 Gensini 评分等因素。双侧 p 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。绘制有 DR 和无 DR 参与者心血管相关死亡率的 Kaplan - Meier 生存曲线，使用对数秩检验评估曲线差异。还构建了按年龄和性别分层的多变量 Cox 回归模型，并进行了仅纳入已知糖尿病患者的敏感性分析。所有统计分析均