早期动脉期多层螺旋 CT 对钝性脾损伤的影响：一项以临床结局为导向的研究

《BMC Medical Imaging》：Impact of early arterial-phase multidetector CT in blunt spleen injury: a clinical outcomes-oriented study

为探究动脉期增强多层螺旋 CT（CT）对钝性脾损伤（BSI）患者临床结局的直接影响，研究人员开展回顾性病例对照研究。结果显示，24h 内双期 CT 相较单期 CT 在管理钝性脾损伤的临床结局上无额外价值，为临床诊疗提供参考。

　　在腹部钝性创伤中，脾脏受伤的情况极为常见，约占此类事件的 60%。过去，脾损伤的治疗方式主要是脾切除术，但如今已逐渐转变为以非手术治疗（NOM）为主，比如采用经动脉栓塞术（TAE）来提高脾脏保留率，减少脾切除术带来的并发症。然而，目前对于 CT 检查方案（尤其是动脉期 CT 扫描）与 NOM 成功之间的直接关联并不明确。为了弄清楚受伤后 24 小时内进行动脉期 CT 扫描能否提高 NOM 的成功率并降低患者死亡率，长庚纪念医院（Chang Gung Memorial Hospital）的研究人员开展了相关研究。该研究成果发表在《BMC Medical Imaging》上，为临床医生在处理钝性脾损伤时的 CT 检查方案选择提供了重要参考。

研究人员采用了回顾性病例对照研究方法。数据来源于长庚纪念医院创伤数据库中 2019 年 1 月至 2022 年 2 月的病例。研究对象为钝性脾损伤且在入院 24 小时内进行了腹部增强 CT 检查的患者。通过详细查阅患者的电子病历，收集了包括人口统计学信息、CT 扫描特征、血管造影结果、治疗方法、并发症和死亡率等多方面的数据。研究中，根据患者接受的 CT 扫描阶段，将其分为仅门静脉期 CT 组和动脉期加门静脉期 CT 组；根据初始治疗意图，管理方法又分为非手术观察（NOM-Obs）、经动脉栓塞术（TAE）和脾切除术。同时，明确了各种治疗失败的定义，如 NOM 失败指 NOM-Obs 或 TAE 失败导致脾切除术，NOM-Obs 失败指最初仅观察但后来需要 TAE 或脾切除术，TAE 失败指最初接受 TAE 治疗但随后需要脾切除术。为了平衡两组之间的基线差异，研究使用了逆概率治疗加权法（IPTW）进行分析。

研究结果

1. 患者基本情况：共有 170 例脾损伤患者进行了腹部 CT 检查，其中 147 例符合纳入标准。这些患者的平均年龄为 36.7±19.0 岁，男性占 71.4%，最常见的受伤机制是摩托车碰撞（79.6%）。根据 AAST-OIS 2018 对脾损伤进行分级，1 级占 12.9%，2 级占 21.8%，3 级占 11.6%，4 级占 42.2%，5 级占 11.6%。在初始治疗意图方面，40.8% 的患者接受 NOM-Obs，49.7% 接受 TAE，9.5% 接受脾切除术。总体死亡率为 6.8%，出血相关死亡率为 4.7%，严重并发症（Clavien-Dindo 分级≥3 级）发生率为 21.9%。总体 NOM 失败率为 3.0%，NOM-Obs 失败率为 6.7%，TAE 失败率为 4.1%。
2. 两组患者对比：147 例患者中，104 例接受了静脉期 CT 扫描，43 例接受了动脉期加静脉期 CT 扫描。两组患者在年龄、性别、损伤严重程度评分（ISS）和损伤模式等方面相似。动脉期加静脉期组初始格拉斯哥昏迷量表评分低于 9 分的患者较少（4.7% 对比 19.2%，p=0.024），但休克和呼吸衰竭发生率无显著差异。静脉期组脾损伤分级和血管病变发生率更高（45.2% 对比 27.9%，p=0.041）。在治疗方面，两组的死亡率、严重并发症发生率以及各种治疗失败率均无显著差异。
3. IPTW 调整后的分析：经过 IPTW 调整多个混杂因素后，结果显示，接受早期动脉期 CT 的患者在死亡率（OR 0.76，95% CI 0.28 - 2.06，p=0.590）、出血相关死亡率（OR 0.46，95% CI 0.12 - 1.82，p=0.341）、严重并发症（OR 0.94，95% CI 0.52 - 1.69，p=0.835）、NOM 失败（OR 1.10，95% CI 0.22 - 5.57，p=1.000）、NOM-Obs 失败（OR 2.30，95% CI 0.43 - 12.31，p=0.447）、TAE 失败（OR 0.57，95% CI 0.49 - 0.67，p=0.264）方面，与未接受早期动脉期 CT 的患者相比，均无显著差异。住院时间（MD 0.18，95% CI -2.15 - 2.52，p=0.877）和 ICU 住院时间（MD 0.35，95% CI -1.21 - 1.91，p=0.659）也未受到显著影响。
4. 血管病变检测情况：在动脉期加静脉期 CT 扫描组的 12 例患者中，11 例患者动脉期可检测到的血管病变在静脉期也可见。只有 1 例患者的小伪动脉瘤（0.7cm）仅在动脉期被检测到，这表明动脉期 CT 在检测某些静脉期成像中不明显的血管病变方面可能有一定的边际效益。

研究结论与讨论

研究发现，在评估钝性脾损伤时，与仅进行静脉期 CT 扫描相比，在受伤后 24 小时内采用动脉期加静脉期 CT 扫描并没有改善患者的临床结局。这意味着，如果已经进行了静脉期 CT 扫描，在 24 小时内重复进行动脉期加静脉期 CT 扫描并没有明确的益处。该研究结果对目前临床实践中关于动脉期 CT 扫描的应用提出了新的思考。虽然美国创伤外科协会（AAST）指南提倡在腹部实性器官损伤时进行动脉期腹部 CT 扫描以提高脾伪动脉瘤的检测率，且理论上早期识别和治疗伪动脉瘤可以提高 NOM 的成功率，但本研究结果并未证实这一点。此外，研究还发现，大多数血管病变在静脉期通过对比剂滞留也可识别，而且区分对比剂外渗（CE）和伪动脉瘤对后续治疗策略没有影响，这或许可以解释为什么额外的动脉期成像没有改善死亡率。不过，该研究也存在一定的局限性，如单中心、回顾性研究设计和样本量较小，可能会限制研究结果的普遍性。而且研究没有排除其他可能影响患者结局的严重损伤，也未评估动脉期 CT 对肝脏和肾脏等其他实体器官的影响。未来的研究可以进一步比较动脉期和静脉期 CT 以及血管造影的结果，包括病变大小等，以更全面地阐明相关影响。总之，该研究为临床医生在钝性脾损伤的 CT 检查方案选择上提供了重要依据，有助于优化临床诊疗决策 。