综述：麻醉方式对成人白内障手术后认知功能障碍影响的系统评价

这篇系统评价通过分析9项临床研究（1014例患者）发现，全身麻醉可能使白内障术后认知功能障碍（POCD）风险增加约2倍，而局部/表面麻醉无显著差异。研究特别指出右美托咪定（Dexmedetomidine）和氯胺酮（Ketamine）可能降低POCD发生率，但现有证据仍不充分。文章强调需为老年及认知高风险患者选择优化麻醉方案，为临床决策提供了重要参考。

　　

背景

术后认知功能障碍（POCD）作为手术相关并发症，表现为从轻微记忆减退到严重认知缺陷的渐进性神经功能衰退。尽管白内障手术属于短程眼科手术，但老年患者中POCD发生率可达10%-54%，其风险因素包括高龄、麻醉方式选择（如全身麻醉）、术前认知损伤等。动物研究和临床观察均提示，麻醉药物可能通过神经炎症反应、β淀粉样蛋白沉积等机制影响认知功能，但白内障手术这类短小手术的POCD特异性机制仍需深入探索。

方法

研究团队严格遵循PRISMA指南，系统检索2000-2024年三大数据库（PubMed、Scopus、Web of Science）的英文文献。纳入标准聚焦比较不同麻醉方式（全身/局部/表面麻醉）或药物（如右美托咪定vs瑞芬太尼）对白内障术后认知影响的随机对照试验。采用JBI量表进行质量评估，最终纳入9项研究（伊朗3项、埃及4项、土耳其2项），涵盖1014例50-76岁患者。认知评估工具包括MMSE、NRS、BOMC等量表，监测时间点覆盖术前至术后7天。

关键发现

麻醉方式比较

• 全身麻醉组POCD发生率（6.66%）显著高于局部麻醉（3.88%），可能与血流动力学波动相关
• 局部麻醉（利多卡因2%）与表面麻醉（奥布卡因0.4%）在术后1/7天的认知评分无统计学差异
• 全身麻醉患者术中平均动脉压（MAP）和心率（HR）更低（P<0.05），提示自主神经调节差异

麻醉药物效应

• 右美托咪定（0.5μg/kg负荷量）组MMSE评分优于瑞芬太尼组（P=0.0001），尤其在>65岁亚组
• 氯胺酮（0.3mg/kg/h）与右美托咪定组POCD发生率均低于对照组（28% vs 16% vs 56%）
• 咪达唑仑组术后24小时认知障碍率（14%）低于对照组（24%），但劣于右美托咪定组

临床启示

研究强调多模式麻醉策略的价值：

1. 对高风险患者优先选择局部/表面麻醉
2. 右美托咪定可作为镇静优选，其α₂受体激动特性可能通过抑制交感风暴发挥神经保护作用
3. 需关注术中MAP维持在65mmHg以上以保障脑灌注

局限性与展望

现有研究的异质性体现在：
• 认知评估工具不统一（6种量表）
• 缺乏标准化POCD诊断标准
• 多数未控制苯二氮卓类药物等混杂因素
未来研究应聚焦分子机制（如Tau蛋白磷酸化）、开展多中心大样本研究，并探索术前认知训练等非药物干预措施。

该综述为眼科麻醉方案选择提供了循证依据，特别强调对合并阿尔茨海默病风险基因（如ApoE4）患者的个体化麻醉管理。随着人口老龄化加剧，优化短小手术的认知保护策略将成为围手术期医学的重要课题。