微创胰十二指肠切除术中肝动脉变异对手术及肿瘤学结局的影响：基于2023年高容量胰腺中心数据的评估

本期推荐：针对肝动脉变异(HAV)对微创胰十二指肠切除术(MIPD)的影响这一临床难题，北京协和医院团队通过267例前瞻性队列研究，发现HAV虽延长手术时间1小时(6.72 vs 5.80h,p=0.013)，但不增加并发症或影响R0切除率(93.28%)，且恶性患者总体生存(OS)和无进展生存(PFS)无显著差异。该研究为MIPD术中HAV处理提供了重要循证依据。

　　在胰腺外科领域，微创胰十二指肠切除术(MIPD)正逐步取代传统开放手术，但其面临的核心挑战之一是如何应对复杂的血管解剖变异。肝动脉变异(HAV)在人群中的发生率高达20-45%，这类变异血管若在手术中受损可能导致肝脏缺血、胆瘘等严重并发症。尤其对于MIPD而言，受限的手术视野和器械操作空间使得HAV识别与保护更为困难，但目前关于HAV对MIPD预后影响的高质量证据仍属空白。

北京协和医院普通外科团队针对这一临床痛点，开展了基于2023年单中心大样本的前瞻性研究。研究纳入267例连续接受MIPD的患者，通过增强CT三维重建术前精准识别HAV，并创新性提出"临床相关HAV"(CR-HAV)概念，定义为Michels分型II、III、VIII、IX、X型等可能改变手术策略的变异类型。研究采用倾向评分匹配(PSM)控制混杂因素，系统评估了HAV对手术时间、并发症发生率及肿瘤学结局的影响。

关键技术方法包括：1)采用增强CT联合三维重建技术进行术前血管评估；2)严格按Michels和Hiatt分型标准分类HAV；3)对238例最终入组患者(含200例恶性肿瘤)进行分层分析；4)应用Clavien-Dindo分级和ISGPS标准量化并发症；5)通过Kaplan-Meier法和log-rank检验比较生存差异。

主要研究结果揭示：

1. 流行病学特征：队列中HAV总体发生率26.1%，CR-HAV占18.9%，其中Michels III型(32.26%)和Hiatt III型(40.32%)最常见。
2. 手术参数：HAV(+)组手术时间显著延长(6.72 vs 5.80h,p=0.013)，但出血量(200 vs 200ml)、中转开腹率(10.92% vs 12.44%)无差异。
3. 围手术期结局：两组在Clavien-Dindo≥3级并发症(13.87% vs 13.47%)、B/C级胰瘘(22.69% vs 22.28%)等指标上相当。
4. 肿瘤学指标：R1切除率在HAV(+)组数值更高但未达显著差异(11.11% vs 5.70%,p=0.194)，淋巴结获取数(19 vs 19枚)和切缘状态无统计学差异。
5. 生存分析：中位随访10.3个月显示，HAV(+)与(-)组在恶性患者的OS(HR=1.199)和PFS(HR=0.540)均无显著差异(p>0.05)。

讨论部分指出，本研究首次证实HAV虽增加MIPD技术难度，但经规范术前评估和精准手术操作后，不影响核心肿瘤学结局。值得注意的是，CR-HAV(+)组手术时间延长趋势(6.75 vs 5.90h)提示这类变异仍需特别关注。研究创新点在于：1)建立CR-HAV的临床实用定义；2)证实机器人手术系统在复杂血管解剖中的安全性；3)为MIPD学习曲线后期的技术优化提供数据支持。

该研究的临床价值在于：①术前三维重建应作为MIPD标准流程；②HAV不应成为选择手术方式的限制因素；③针对CR-HAV病例建议预留更长时间手术窗口。未来需扩大样本量和延长随访以验证长期肿瘤学结局，同时开发基于人工智能的血管变异预警系统可能成为重要研究方向。