急性胆囊炎与次全胆囊切除术的技术争议与解剖学思考——Toro新术式可行性探讨

本刊推荐：针对急性胆囊炎手术中次全胆囊切除术(Subtotal Cholecystectomy)的技术争议，Pesce团队对Toro等提出的新型三层分离技术提出专业质疑。通过解剖学分析和临床证据，指出三孔法在炎症状态下的操作风险、单极电钩的层间融合效应等问题，强调四孔法和冷剪刀在Calot三角解剖中的安全性价值，为复杂胆囊手术方案选择提供重要循证依据。

　　在腹腔镜胆囊切除术成为金标准的今天，急性胆囊炎(acute cholecystitis)仍是外科医生面临的重大挑战。当炎症导致Calot三角(胆囊管、肝总管和胆囊动脉构成的解剖区域)结构模糊时，次全胆囊切除术(subtotal cholecystectomy)常成为救命选择。然而这种妥协性手术可能带来胆囊管残端漏、残余结石等并发症。Toro等2024年在《World Journal of Emergency Surgery》提出通过分离胆囊壁"内外层"的新技术试图规避传统次全切除的缺陷，但这项仅3个病例的初步研究引发了意大利Pesce团队的深度质疑。

这项争议的核心在于胆囊解剖的认知差异。传统观点认为胆囊壁仅由肌层(muscular layer)和浆膜层(serosal layer)构成，而Toro描述的"内外胆囊壁"概念被Pesce团队指为解剖学混淆。更关键的是，在炎症状态下使用单极电钩(monopolar hook)理论上会导致组织融合，使得层间分离难以实现。Pesce引用2014年Cochrane综述强调，四孔法相比三孔法在急性炎症时能提供更好的Calot三角暴露，降低胆管损伤风险。对于Toro采用的5mm夹闭器械，专家认为在水肿的胆囊管上可能闭合不全，而内镜切割吻合器(endostapler)在确认解剖后才是更可靠选择。

研究技术方法方面，Pesce团队通过文献回顾和手术录像分析，重点考察了：1)东京指南(Tokyo Guidelines)II级急性胆囊炎病例选择；2)三孔与四孔腹腔镜入路对比；3)单极电钩与冷剪刀(cold scissors)的组织效应差异；4)胆囊壁超声解剖特征验证。特别值得注意的是，团队引用了Strasberg 2016年提出的开窗型(fenestrating)与重建型(reconstituting)次全切除分类，指出Toro技术实质是已有术式的变体。

在结果讨论部分，Pesce团队提出多项关键发现：首先，时间描述矛盾——Toro原文称"2019-2021两年"实际跨越三年；其次，图示显示的坏疽性胆囊(gangrenous cholecystitis)与所述II级炎症不符；最重要的是，所谓"前部血管(anterior vessels)"的命名缺乏解剖学依据，可能误导年轻医生。团队详细列举了胆囊动脉(cystic artery)的8种常见变异，强调精确解剖认知的重要性。对于Toro主张的"从内壁识别胆囊管"，专家质疑这在炎症融合状态下根本不具可行性。

结论部分尖锐指出：Toro技术存在理论缺陷和操作风险，其"层间分离"概念缺乏实践基础，在急性炎症中可能增加医源性损伤风险。团队建议采用四孔法、适时使用内镜切割吻合器，并推荐吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)荧光导航在困难病例中的应用。这些观点得到2015年世界胃肠病学杂志(World J Gastroenterol)循证支持。最后强调，任何新技术推广前需通过大样本验证，在急性胆囊炎手术中，患者安全应永远优先于术式创新。