综述：Latarjet 手术与髂嵴自体骨移植治疗肩关节前不稳定的系统评价和荟萃分析

这篇系统评价和荟萃分析对 Latarjet 手术与髂嵴骨移植（ICBGT）治疗肩关节前不稳定进行比较。研究发现，二者在复发不稳定、再手术等方面结果相当，ICBGT 的 Rowe 评分和活动范围在统计学上更优，但临床意义可能不大，且 ICBGT 在短期随访中有优势。

　　### 研究背景
肩关节前不稳定伴盂骨骨质流失一直是肩外科医生面临的难题。当肩关节前不稳定且盂骨骨质流失至少达到 13.5% 时，软组织手术效果往往不尽人意，此时就需要采用骨移植技术来恢复盂骨解剖结构和关节稳定性。

目前主要的骨移植技术有喙突转移技术和游离骨移植技术。现代 Latarjet 手术是常用的喙突转移技术，它将喙突及附着的联合肌腱转移到盂肱关节前侧边缘，主要通过骨块和吊带的联合作用稳定肩关节，在恢复运动方面效果良好，不过其并发症发生率可高达 30% ，而且该手术尤其是关节镜下操作学习曲线较陡，翻修手术也更复杂。

髂嵴骨移植（ICBGT）作为一种游离骨移植技术，也叫现代 Eden - Hybinette 手术，是从髂嵴获取骨移植材料并移植到盂肱关节前侧边缘，主要通过恢复盂骨凹陷来稳定肩关节。它具有软组织损伤小、移植骨准备容易等优点，但也存在供区并发症、移植骨吸收等缺点。

虽然有研究对 Latarjet 手术和游离骨移植技术的临床结果进行了比较，但直接对比 Latarjet 手术和 ICBGT 的证据存在冲突，目前还缺乏相关的系统评价和荟萃分析。本研究旨在对现有直接比较这两种手术的研究进行全面的系统评价和荟萃分析，假设 ICBGT 与 Latarjet 手术相比，临床结果相当且并发症更少。

研究方法

1. 文献检索：本研究严格遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，在国际系统评价前瞻性注册平台（PROSPERO）进行了预注册，注册号为 CRD42024586157。两名独立的评审员对 PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆和 Web of Science 数据库进行全面检索，检索截至 2024 年 9 月 10 日的记录。检索词主要包括（“Latarjet” 或 “Bristow” 或 “coracoid Transfer”）与（“iliac crest bone” 或 " iliac bone” 或 “J - bone” 或 “J - shaped” 或 “free bone”）以及（“anterior shoulder instability” 或 “shoulder instability” 或 “glenohumeral instability” 或 “recurrent shoulder instability” 或 “shoulder dislocation” 或 “recurrent shoulder dislocation”）相关词汇，检索中出现的分歧由第三位研究人员协商解决。
2. 纳入与排除标准：纳入标准为确诊为肩关节前不稳定且复发性脱位（≥2 次）的患者；研究类型为随机对照试验（RCTs）、队列研究和病例对照研究；直接比较 Latarjet 手术和 ICBGT。排除标准包括存在其他肩部疾病（如肩袖损伤、感染、肿瘤和严重骨关节炎）；除肩部稳定手术外有过其他肩部手术史；后向或多向性肩关节不稳定；患有神经肌肉疾病（包括癫痫发作障碍）；非英文文献。
3. 数据提取：由两名研究人员独立从纳入研究中提取数据，如有分歧则由第三位作者解决。必要时与研究作者沟通获取补充信息。提取的信息包括第一作者、发表年份、研究开展国家、证据水平（LOE）、样本量、患者人口统计学数据（平均年龄、性别）、术前盂骨缺损情况、随访时间、手术细节和康复方案等。
4. 质量评估：两名研究人员分别使用修订后的 Cochrane 偏倚风险 2（RoB2）工具评估纳入的随机对照试验的方法学质量，使用非随机研究方法学指数（MINORS）评估队列研究和病例对照研究的质量。若作者之间存在分歧，则通过充分讨论并由第三位研究人员审核解决。由于该领域纳入研究数量少于 10 项，根据 Cochrane 手册的建议，未进行发表偏倚评估。
5. 统计分析：使用 RevMan 5.4.1 软件进行统计分析。计算连续变量的加权平均差（WMD）和二分变量的合并优势比（OR）及其相应的 95% 置信区间（CIs）。采用 Cochrane's Q 统计量和I2统计量评估研究间的异质性，当I2<50%时认为异质性可接受，采用固定效应模型；当I2>50%或不适用时，采用随机效应模型。通过森林图展示合并效应量，P 值小于 0.05 被认为具有统计学意义。

研究结果

1. 纳入研究的特征：在数据库检索后最初共识别出 307 项研究，去除 235 项重复研究后，对剩余 72 项研究的标题和摘要进行筛选，进一步排除 62 项研究，对 10 篇文章的全文和参考文献进行评审，最终排除 2 个病例系列和 1 个会议海报，共纳入 6 项研究。这些研究的基本特征、手术细节和康复方案在文中相应表格有详细呈现。
2. 质量评估：纳入的随机对照试验使用修订后的 ROB - 2 工具进行质量评估，队列研究使用 MINORS 标准进行评估，评估结果以图表形式展示。
3. 临床结果比较
   • 复发不稳定和恐惧试验阳性率：4 项研究报告了复发不稳定率，Latarjet 组（8/149，5.4%）和 ICBGT 组（5/127，3.9%）复发不稳定率相当（OR，1.33；95% CI，0.44 - 4.03；P=0.61 ）。2 项研究报告了术后恐惧试验结果，Latarjet 组 4 例（4/50，8%）阳性，ICBGT 组 5 例（5/50，10%）阳性，两组无显著差异（OR，0.78；95% CI，0.20 - 3.10；P=0.73 ）。
   • 翻修手术和轻微并发症：5 项研究报告了翻修手术率，Latarjet 组（12/169，7.1%）和 ICBGT 组（4/147，2.7%）无统计学显著差异（OR，2.06；95% CI，0.74 - 5.71；P=0.16 ）。5 项研究报告了轻微并发症情况，Latarjet 组（13/169，7.7%）和 ICBGT 组（22/147，15.0%）差异不显著（OR，0.49；95% CI，0.23 - 1.06；P=0.07 ）。
   • 功能评分：4 项研究报告了术后 Rowe 评分，ICBGT 组 Rowe 评分在统计学上优于 Latarjet 组（WMD， - 3.10；95% CI， - 5.10 - - 1.10；P=0.002 ），但差异未达到最小临床重要差异（MCID）。3 项研究报告了术后主观肩关节评分（SSV），两组无统计学显著差异（WMD， - 1.94；95% CI， - 3.94 - 0.06；P=0.06 ）。
   • 疼痛水平和活动范围：2 项研究报告了术后视觉模拟评分（VAS）评估的疼痛水平，两组无显著差异（WMD，0.15；95% CI， - 0.17 - 0.47；P=0.36 ）。3 项研究报告了术后 90° 外展时的外旋和内旋活动范围，Latarjet 组外旋（WMD， - 5.32；95% CI， - 7.30 - - 3.30；P<0.001 ）和内旋（WMD， - 5.11；95% CI， - 6.76 - - 3.45；P<0.001 ）均显著低于 ICBGT 组，但差异未达 MCID。
   • 影像学结果：3 项研究报告了术后影像学结果。术后即刻，ICBGT 组在盂骨增大效果上更优，如表面面积增加、缺损面积减小等。在短期随访中，ICBGT 组在盂骨缺损面积、肩胛下肌（SSC）脂肪变性等方面表现更好。
   
   

讨论

本研究通过对 409 例患者的系统评价和荟萃分析，全面比较了 Latarjet 手术和 ICBGT。主要发现是两种手术在术后复发不稳定、恐惧试验、翻修手术、轻微并发症、SSV 或疼痛水平方面无显著差异。ICBGT 组在 Rowe 评分、外旋和内旋方面虽有统计学优势，但未达 MCID。影像学评估显示 ICBGT 在术后即刻盂骨增大效果、SSC 保存和短期随访时的移植骨重塑方面有优势。

与之前的相关研究相比，本研究直接比较了 Latarjet 手术和 ICBGT，且纳入了较多的随机对照试验和回顾性队列研究。之前的研究由于依赖大量病例系列研究且直接比较较少，结论受到一定限制。本研究结果与之前关于术后不稳定的研究结果一致，都表明两种手术在稳定肩关节方面成功率较高。

在并发症方面，虽然两种手术在翻修手术和轻微并发症上无显著差异，但 Latarjet 手术翻修手术率有较高趋势，主要涉及螺钉和移植骨问题；ICBGT 组轻微并发症多为供区感觉异常和不适。在活动范围方面，Latarjet 手术的外旋和内旋恢复较 ICBGT 组差，可能与 Latarjet 手术中联合肌腱对肩胛下肌的永久性分割有关。

从影像学角度分析，ICBGT 在盂骨解剖重建方面可能更具优势，不过由于手术技术差异、缺乏标准化影像学标准和长期随访不足等原因，还不能得出更明确的结论。而且 ICBGT 移植骨吸收和长期骨重塑的影响也不确定，需要进一步研究。

本研究也存在一些局限性。一是可用研究数量有限，因为文献中直接比较的研究设计较少。二是尽管两组患者队列匹配良好，但不同研究在体育活动水平、术前盂骨缺损、手术技术、康复方案和随访时间等重要因素上存在差异，这些差异可能影响研究结果的普遍性。三是部分研究中 Latarjet 手术或 ICBGT 的使用情况不同，有的作为初次治疗，有的用于翻修手术，且随访时间不足 24 个月可能低估并发症发生率。

研究结论

ICBGT 在 Rowe 评分和活动范围方面有统计学优势，但临床意义可能不大。两种手术在复发不稳定、恐惧试验结果、翻修手术、轻微并发症、SSV 和疼痛水平方面结果相当。ICBGT 在短期随访中，在盂骨增大和 SSC 保存方面似乎有优势。然而，由于样本量有限和缺乏长期随访，这些结论应谨慎解读。