综述：保守治疗对大转子疼痛综合征的影响：一项随机对照试验的系统评价和网状 meta 分析

这篇综述通过系统评价和网状 meta 分析，对比了大转子疼痛综合征（GTPS）的保守治疗方法。结果显示运动疗法对缓解疼痛和改善功能效果显著，注射疗法在提升特定功能指标上有优势。但研究存在局限，为后续研究和临床治疗提供了参考。

　　

大转子疼痛综合征概述

大转子疼痛综合征（Greater Trochanteric Pain Syndrome，GTPS），也被叫做大转子滑囊炎或 “髋袖” 损伤，是一种常见的肌肉骨骼疾病，主要影响髋部外侧区域。在发达国家，其患病率在 10% - 25% 之间。而且，大约三分之二的 GTPS 患者随后会发展出下腰痛或髋骨关节炎。GTPS 的主要特征是大转子周围的慢性疼痛和压痛，在站立、行走或患侧卧位时，疼痛常常会加剧。中老年人，尤其是女性，更容易患上这种疾病，它会严重降低患者的生活质量，对日常活动造成阻碍。

GTPS 的病因是多方面的。主要是由于大转子附近的软组织长期反复拉伸，引发慢性微创伤，进而导致无菌性炎症。比如说，臀小肌和臀中肌对于髋关节的外展和稳定至关重要，过度使用或反复劳损这些肌肉，可能会引发肌腱病或撕裂，从而导致 GTPS。此外，与大转子交叉或附着的肌肉、肌腱之间的摩擦，也可能致使周围滑囊发炎，进一步促使 GTPS 的发展。像髋关节撞击或骨关节炎等病症，会对大转子周围的组织施加异常压力，也是 GTPS 的诱发因素。

目前，针对 GTPS 的保守治疗方法包括物理治疗、运动疗法、注射疗法以及生活方式的调整。具体来说，可能涉及冲击波疗法、单独的离心训练、高强度慢阻力训练、皮质类固醇注射、富血小板血浆注射以及干针疗法等。近年来，虽然有一些关于 GTPS 保守治疗方法的荟萃分析发表，但由于相关研究数量不足、研究纳入标准存在差异，以及缺乏从疼痛、功能等多个维度的综合评估，这些保守治疗方法的相对疗效并不明确，目前也尚未达成最佳治疗方法的共识。

研究目的

本研究旨在通过系统评价和网状 meta 分析（Network Meta-Analysis，NMA），综合随机对照试验（Randomized Controlled Trials，RCTs）的证据，比较各种保守治疗方法对 GTPS 的治疗效果。具体目标有三个：一是比较不同保守治疗方法在缓解 GTPS 患者疼痛、改善功能方面的疗效；二是根据疗效对这些治疗方法进行排序，找出最佳的保守治疗方案；三是深入探究潜在的异质性来源。最终目的是为确定 GTPS 的最佳保守治疗方法提供依据，也为未来 GTPS 保守治疗的研究奠定理论基础，研究结果对其他肌腱病保守治疗的研究也有一定的帮助。

研究方法

1. 注册：本系统评价和 NMA 严格按照系统评价和荟萃分析的首选报告项目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）声明指南进行。研究方案已在国际系统评价前瞻性注册平台（ID：CRD42024541484）进行前瞻性注册。
2. 文献检索策略：检索了 PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、Web of Science 和 clinicaltrials.gov 等数据库，以查找已发表和注册的研究。2024 年 5 月还检索了美国临床试验注册中心，以获取已注册但未发表的研究。检索时使用了医学主题词（Medical Subject Heading，MeSH）和入口词，基于 PICO 框架确定关键词：（P）研究对象为大转子疼痛综合征（GTPS）患者；（I）干预措施为保守治疗方法，包括注射疗法、运动疗法、物理治疗；（C）对照为对照组或假治疗；（O）结局指标为疼痛或功能状态指标。此外，还手动检索了所选文章和综述的参考文献列表，以找出可能在电子检索中遗漏的相关研究。只纳入 2024 年 5 月之前发表的英文研究。
3. 纳入和排除标准：纳入标准为：（1）随机对照试验（RCTs）；（2）纳入患有 GTPS、臀肌肌腱病或髋部外侧疼痛的患者，不限年龄，经物理治疗师或医生临床诊断，且研究报告了至少一项结局指标的随访数据；（3）试验组接受注射疗法、运动疗法或物理治疗等保守治疗；（4）干预组与空白对照、假治疗或其他保守治疗组进行比较；（5）评估干预前后的疼痛程度或功能状态，测量方法不限。排除标准为：（1）重复发表、文献综述、致编辑的信件、会议论文集中的摘要、报告单次干预急性效果的研究以及动物模型研究；（2）研究不同保守治疗方法的组合（如注射联合运动干预，但没有单独的注射干预对照组或运动组）；（3）比较同一治疗的不同辅助操作（如比较超声引导下的类固醇注射与类固醇注射）。
4. 数据提取：由两名研究人员独立从纳入研究中提取数据，如有分歧，通过协商或咨询第三位作者解决。提取的数据包括第一作者、发表年份、研究对象特征（实验组和对照组人数、性别、年龄、疼痛程度、功能障碍指数等）、干预信息（干预类型、持续时间、频率、周期、是否有监督）以及报告结果的测量方法和单位。若有数据缺失，通过电子邮件联系纳入研究的作者获取。提取数据后，将每项研究中的干预措施分为物理治疗、注射疗法和运动疗法三类。
5. 偏倚风险和证据确定性评估：两名研究人员（Wang-SQ 和 Guo-NY）使用 Cochrane 偏倚风险 - 2 工具独立评估纳入研究的偏倚风险（Risk of Bias，ROB），该工具涵盖五个领域，每个领域根据偏倚风险水平评为低、高或不清楚。使用推荐分级、评估、制定与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）框架评估纳入研究对主要和次要结局网络估计的证据确定性。
6. 数据合成与统计分析：汇总实验组和对照组干预前后的变化来估计治疗效果。由于干预措施存在异质性，除了网络估计外，还使用 STATA 15.1 软件进行两两荟萃分析，并通过敏感性分析探讨异质性。采用随机效应模型（DerSimonian-Laird）获得合并估计值，计算主要结局指标数字评定量表（Numeric Rating Scale，NRS）、次要结局指标维多利亚体育学院 - 臀肌评分（Victoria Institute of Sport-Gluteal score，VISA-G）和哈里斯髋关节评分（Harris Hip Score，HHS）的标准化均数差（Standardized Mean Differences，SMDs）及 95% 置信区间（Confidence Intervals，CIs）。用I2统计量和 Cochran's Q 检验量化异质性，I2大于 50% 或 Q 检验 p 值小于等于 0.10 表示存在较大异质性。通过检查漏斗图和进行 Begg’s 检验评估发表偏倚。使用 STATA 15.1 软件在频率学派框架内进行随机效应多变量 NMA，以 SMD 表示不同结局指标的效应量。构建网络图展示保守干预措施之间的关系，绘制网络贡献图计算直接比较的贡献。评估传递性假设，计算不一致性因素（Inconsistency Factors，IFs）及 95% CIs 评估闭环一致性，用节点分裂分析检查局部不一致性。使用累积排序曲线下面积（Surface Under the Cumulative Ranking Curve，SUCRA）对不同保守干预措施的效果进行排序和比较，SUCRA 值范围为 0 - 100，值越高表示干预效果越好。通过生成网络漏斗图并进行对称性视觉分析检查 NMA 发表偏倚。

研究结果

1. 纳入研究情况：最初检索到 1506 篇文章，去除重复后剩余 860 篇，根据纳入和排除标准进行筛选。排除 311 篇不符合要求的文章，如综述、评论和动物研究等，通过标题和摘要筛选又排除 429 篇研究设计有缺陷或干预措施不当的文章。对 120 篇文章进行全文审查，排除 101 篇数据不可用或实验设计有问题的文章，最终纳入 19 项 RCTs，共 1701 名参与者。这些研究共涉及 8 种保守（非手术）治疗方法，分为物理治疗（干针疗法、体外冲击波疗法、超声疗法）、运动疗法和注射疗法（皮质类固醇注射、富血小板血浆注射、透明质酸、骨髓抽吸浓缩物）三类。
2. 纳入研究的特征：19 项纳入研究均发表于 2009 年至 2023 年之间，总样本量为 1701 人，其中 82.5% 为女性。研究中涉及的干预措施包括皮质类固醇注射（Corticosteroid Injection，CSI，n=3）、体外冲击波疗法（Extracorporeal Shockwave Therapy，ESWT，n=7）、运动疗法（Exercise，EX，n=5）、富血小板血浆注射（Platelet-Rich Plasma Injection，PRP，n=4）、干针疗法（Dry Needling，DN，n=1）、透明质酸（Hyaluronic Acid，HA，n=1）和骨髓抽吸浓缩物（Bone Marrow Aspirate Concentrate，BMAC，n=1）。对照干预包括空白对照、假运动或安慰剂（Control，CON，n=7）、CSI（n=9）、EX（n=2）和超声疗法（Ultrasound Therapy，UST，n=1）。两名评估人员在研究选择和数据提取过程中的一致性分别为 85.1% 和 87.0%。
3. 纳入研究的质量评估：纳入研究的总体偏倚风险评估显示，在所有 19 项研究中，16 项（84.2%）在报告结果的选择方面风险较低；13 项研究（68.4%）对结局测量的描述恰当，4 项存在一定问题，1 项风险较高；3 项研究在缺失结局数据方面风险较高，11 项存在一定问题；大多数纳入的 RCTs（73.7%，n=14）在偏离预期干预方面风险较低。总体而言，4 篇文章被评为低风险，10 篇存在一定问题，4 篇风险较高。
4. 干预疗效评估
   • 主要结局指标：数字评定量表（NRS）：共有 11 项研究报告了疼痛结局，异质性分析表明研究间存在显著异质性。基于不同结局测量和对照组的亚组分析未能显著降低异质性，最终基于疼痛评估标准对不同干预措施进行亚组分析，因使用视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）的研究数量有限，仅对 NRS 进行分析。结果显示，与对照组相比，不同干预措施均能显著降低 NRS 评分（注射疗法 vs. 对照组，SMD - 0.49 [95% CI - 0.74 至 - 0.24]；物理治疗 vs. 对照组，SMD - 0.24 [95% CI - 0.44 至 - 0.04]；运动疗法 vs. 对照组，SMD - 0.90 [95% CI - 1.14 至 - 0.65]）。注射疗法和运动疗法亚组内各研究的 NRS 评分均显著降低且无异质性，物理治疗亚组存在异质性（I2=60.2%，P 值为 0.040）。
   • 次要结局指标：哈里斯髋关节评分（HHS）：9 项研究报告了功能指标，异质性分析显示研究间存在显著异质性。基于不同指标和对照组的亚组分析未能显著降低异质性，因报告 VISA - G 的研究中干预措施多样，仅对 HHS 评分进行亚组分析。结果表明，注射疗法和物理治疗均能显著提高 HHS 评分（物理治疗 vs. 对照组，SMD 0.57 [95% CI 0.28 - 0.86]；注射疗法 vs. 对照组，SMD 0.35 [95% CI 0.06 - 0.64]）。注射疗法亚组无异质性，物理治疗亚组存在显著异质性（I2=82.0%，p 值为 0.018）。
5. 网状 meta 分析结果
   • 主要结局指标：数字评定量表（NRS）：对 6 项研究（涉及 796 名患者）进行 NMA，这些患者接受注射疗法（n=4）、物理治疗（n=