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本文系统回顾了 2020 年以来氯胺酮（ketamine）及其对映体（R/S）治疗自杀意念或行为（SIB）的临床试验。研究发现，氯胺酮和 S - 氯胺酮（esketamine）对快速但短期治疗自杀意念（SI）有效，静脉注射和多剂量给药效果更佳，同时也指出了研究存在的局限性。
引言
自杀是一个严峻的全球性公共卫生问题，在青少年和年轻人中，它是第四大死因。在美国，自 2000 年起自杀率几乎逐年攀升，2022 年死亡人数超 49,000 人。抗抑郁药物和心理治疗虽对抑郁症有效，但许多自杀者在去世时并未接受精神药物治疗，这可能与治疗阻碍以及药物起效慢等因素有关。
氯胺酮作为一种新型治疗药物，在治疗自杀意念方面展现出潜力。它是由 (S)- 氯胺酮（esketamine）和 (R)- 氯胺酮（arketamine）组成的外消旋混合物。早期研究表明，在精神科领域，人类研究大多使用外消旋氯胺酮，而对映体特异性数据多源于行业研究，这促使了 2019 年 S - 氯胺酮获批用于治疗抵抗性抑郁（TRD）和急性自杀意念。研究发现，S - 氯胺酮比 R - 氯胺酮对 N - 甲基 - D - 天冬氨酸（NMDA）受体的抑制作用更强，可能导致更严重的精神症状和认知障碍，但 R - 氯胺酮的临床研究仍有限。本研究旨在系统回顾氯胺酮及其对映体治疗 SIB 的最新证据。
方法
研究遵循 PRISMA 系统评价指南，通过 PubMed 搜索相关文献，并结合其他搜索引擎的结果进行筛选。纳入标准为 2019 年后发表的随机对照试验（RCT），研究对象需有临床显著的 SIB，使用氯胺酮或其对映体作为抗 SIB 治疗，并将 SIB 作为主要或次要结局指标。排除神经影像学研究、荟萃分析、综述、病例报告和开放标签研究，但因 R - 氯胺酮研究较少，纳入了 2 项开放标签试验和 1 项 RCT。使用修订的 Cochrane 偏倚风险工具（RoB 2）评估纳入 RCT 的潜在偏倚。
研究使用多种量表评估 SIB，如贝克自杀意念量表（Beck’s Scale for Suicidal Ideation，有临床医生评定（SSI）和自我报告（BSI）两种形式）、哥伦比亚自杀严重程度评定量表（Columbia-Suicide Severity Rating Scale，C-SSRS）、蒙哥马利 - 阿斯伯格抑郁评定量表（Montgomery Asberg Depression Rating Scale，MADRS）、汉密尔顿抑郁评定量表（Hamilton Depression Rating Scale，HDRS）、正负性自杀意念量表（Positive and Negative Suicide Ideation Inventory，PANSI）、自杀概率量表（Suicide Probability Scale，SPS）、自杀意念和行为评估工具（Suicide Ideation and Behavior Assessment Tool，SIBAT）等。
结果
本系统综述共纳入 16 项研究，其中 10 项为独立 RCT，4 项为先前 RCT 的二次分析，2 项为开放标签 R - 氯胺酮试验。
- 静脉注射氯胺酮或 S - 氯胺酮：多数静脉注射研究（8 项中的 6 项）使用外消旋氯胺酮。部分研究发现外消旋氯胺酮有显著抗自杀意念效果，可持续至第 3 天、第 5 天或第 2 周。如 Abbar 等人的研究表明，氯胺酮治疗在第 3 天能显著提高自杀意念缓解率；Lin 等人的二次分析显示，氯胺酮在第 1 - 5 天能使自杀意念完全缓解；Su 等人发现氯胺酮的抗自杀意念效果持续 5 天，且在中低度难治性患者中更明显。两项研究探讨了静脉注射 S - 氯胺酮，Zhou 等人发现 S - 氯胺酮组在第 2 - 6 天自杀意念改善更明显；Vieira 等人的研究表明，S - 氯胺酮和外消旋氯胺酮在 7 天内降低自杀意念效果相同。
- 肌肉注射氯胺酮：一项非盲临床试验对比了肌肉注射（IM）、口服氯胺酮和电休克治疗（ECT）对 45 名成人抑郁症患者的效果，发现口服和 IM 氯胺酮的抗自杀意念效果相似，且在 2 周时优于 ECT，三者抗抑郁效果相同。
- 鼻内注射氯胺酮或 S - 氯胺酮：一项双盲、盐水对照的概念验证 RCT 发现，鼻内（IN）注射外消旋氯胺酮能在 4 小时后显著降低自杀意念，缓解率达 80%。三项关于 IN S - 氯胺酮治疗伴有急性自杀意念的抑郁症的研究中，“Aspire 1” 和 “Aspire 2” 研究显示，S - 氯胺酮在降低总 MADRS 评分上有优势，但在 24 小时时对自杀意念改善不明显；对两者数据的二次分析发现，有自杀未遂史的患者中，S - 氯胺酮在 24 小时时改善自杀意念效果显著。
- 单剂量与多剂量：静脉注射氯胺酮或 S - 氯胺酮的疗效受给药频率影响。单剂量给药的抗自杀意念效果在第 3 - 7 天下降，而多剂量给药的效果可持续 2 天至 6 周。例如，Abbar 等人的研究中，多剂量给药使氯胺酮在第 3 天降低自杀意念效果更显著，第 6 周缓解率数值更高；Ahmed 等人发现多剂量氯胺酮在 90 分钟和第 1 周降低自杀意念效果优于安慰剂；Zhou 等人的研究表明，多剂量 S - 氯胺酮在第 1 - 6 天改善自杀意念和抑郁症状效果更好。
- 氯胺酮增效作用：关于精神疾病诊断和既往治疗过程对氯胺酮抗自杀意念效果的影响存在争议。Ahmed 等人认为其他精神症状或人格障碍不影响其效果；Abbar 等人发现氯胺酮对双相情感障碍患者抗自杀意念效果更强；Su 等人发现当前抑郁发作持续时间短、既往抗抑郁治疗失败次数少的患者，氯胺酮抗自杀意念效果更显著；有自杀未遂史的患者，S - 氯胺酮降低自杀意念效果更好；基线认知障碍程度低与氯胺酮更快、更持久的抗自杀意念效果相关，但这些结论未被其他研究重复验证。
- R - 氯胺酮：动物研究显示，R - 氯胺酮可能是比 S - 氯胺酮更有效、更持久的抗抑郁药，且解离和精神症状更少，滥用潜力更低。本综述纳入的 3 项 R - 氯胺酮研究中，1 项以自杀意念为结局指标，2 项报告了抑郁症状。开放标签试验表明，R - 氯胺酮能快速产生持续的抗抑郁效果，且安全性良好，还能降低自杀意念。但唯一的随机、盐水对照试验发现，R - 氯胺酮的抗抑郁效果与安慰剂无差异。
- 不良反应和安全性：多数研究表明，氯胺酮常见不良反应（如解离、头晕、高血压、恶心）在输注期间出现，当天内消退，且耐受性良好，未发生严重事件，部分研究显示其不良反应与 S - 氯胺酮鼻喷雾剂的安全性特征一致。
讨论
本系统综述支持氯胺酮和 S - 氯胺酮对快速但短期治疗自杀意念有效，静脉注射和多剂量给药效果分别优于鼻内注射和单剂量给药。IM 氯胺酮与 ECT 的抗自杀意念效果相当。研究还发现，氯胺酮和 S - 氯胺酮的常见不良反应短暂且耐受性良好，初步研究表明 R - 氯胺酮精神运动副作用可能更少，但抗抑郁效果尚未明确。
然而，本综述存在局限性，包括研究设计、参与者特征和自杀意念结局指标的异质性，部分研究样本量较小，且缺乏 2020 年后 R - 氯胺酮对自杀意念影响的 RCT 研究。此外，约一半纳入研究在报告结果选择上存在 “一些” 问题。尽管如此，本综述总体支持氯胺酮在多种配方和给药策略下，对相对快速、短期降低自杀意念有潜在作用。未来需要进一步研究确定特定临床人群的最佳给药剂量和方法，开展大样本研究以探讨氯胺酮对自杀行为的影响，进行长期安全性随访研究，以及研究氯胺酮在青少年中的疗效和安全性，从而推动该领域的发展。
