新辅助阿帕替尼加辛替单抗和卡铂-紫杉烷化疗早期三阴性乳腺癌患者：2期NeoSAC试验

　　

阿帕替尼联合信迪利单抗及化疗用于早期三阴性乳腺癌新辅助治疗的研究解读

在早期三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗探索中，青海大学附属医院乳腺疾病诊治中心等单位的研究人员取得了重要进展。该研究由 Guoshuang Shen、Zhilin Liu 等众多研究者共同完成，相关成果发表于《Signal Transduction and Targeted Therapy》期刊。这一研究对于优化早期 TNBC 的新辅助治疗方案意义重大，有望为临床实践提供更有效的治疗策略，改善患者预后。

一、研究背景

TNBC 是一种极具侵袭性且异质性高的乳腺癌亚型，与其他亚型相比，其复发、远处转移风险更高，预后较差。不过在新辅助治疗背景下，早期 TNBC 对化疗的反应率较高，新辅助治疗在降低肿瘤分期、提高患者生存率方面发挥着关键作用。传统上，蒽环类和紫杉类药物是 TNBC 新辅助治疗的常用选择，但近年来，铂类化疗、免疫检查点抑制剂（ICIs）、聚（ADP - 核糖）聚合酶抑制剂、抗血管生成疗法和抗体 - 药物偶联物等新的治疗方法不断涌现，为 TNBC 的治疗带来了更多可能。

铂类药物能显著提高 pCR 率，在国际指南中得到不同程度的推荐；ICIs，如帕博利珠单抗，疗效出色，可大幅提升 pCR 率和长期生存率，也被纳入近期指南。然而，ICIs 联合化疗仍存在局限性，在部分 TNBC 患者中无法达到理想的 pCR 率，如在 KEYNOTE - 522 和 IMpassion031 试验中，PD - L1 阴性人群的 pCR 率较低，即使在 PD - L1 阳性人群中，仍有部分患者的 pCR 率可进一步提升。此外，neoTRIP 试验表明，在铂类 - 紫杉类化疗基础上添加 ICIs 并未带来 pCR 获益。这一系列结果提示，部分 TNBC 患者对含或不含 ICIs 的化疗存在耐药性，亟待新的治疗方案来突破这一困境。

肿瘤血管生成与免疫调节密切相关，异常的肿瘤血管通过肿瘤微环境的缺氧和酸中毒使炎症细胞向免疫抑制方向极化，同时促血管生成细胞因子会改变免疫细胞的增殖、分化和功能；反过来，抑制性免疫细胞也能诱导血管生成，二者形成恶性循环，干扰抗肿瘤免疫治疗效果。因此，利用抗血管生成药物使肿瘤血管正常化，增强抗肿瘤免疫治疗效果成为研究热点，相关研究在乳腺癌小鼠模型及转移性 TNBC 临床试验中均展现出一定前景。

二、研究材料方法与关键技术路线

（一）研究设计

NeoSAC 试验是一项由研究者发起的、多中心、单臂、开放标签的 2 期研究，在中国的三家医院开展（NCT04722718）。该试验旨在评估阿帕替尼（一种血管内皮生长因子受体 2 酪氨酸激酶抑制剂）联合信迪利单抗（一种抗程序性死亡 1 抗体）、卡铂和白蛋白结合型紫杉醇化疗用于早期 TNBC 新辅助治疗的效果。

（二）研究对象

入组患者年龄在 18 - 70 岁之间，经组织学确诊为 TNBC，即雌激素（ER）/ 孕激素（PR）受体阴性（免疫组化检测显示肿瘤细胞中 ER/PR 阳性率 < 1% ，且不考虑染色强度），人表皮生长因子受体 2（HER - 2）阴性（免疫组化检测为 0 或 1 + ，或荧光原位杂交检测阴性）。患者此前未接受过治疗，处于早期疾病阶段（临床分期为 II 期和 III 期，T 分期为 T1c、N 分期为 N1 - 2，或 T 分期为 T2 - 4、N 分期为 N0 - 2），美国东部肿瘤协作组（ECOG）体能状态评分 0 - 1 分，且器官功能良好。关键排除标准包括转移性疾病、双侧或炎性乳腺癌以及在新辅助治疗开始前进行过肿瘤和 / 或淋巴结切除活检的患者。

（三）治疗方案

患者在术前接受 6 个周期的治疗，具体方案为：阿帕替尼 250mg 口服，每日 1 次，第 1 - 14 天；信迪利单抗 200mg 静脉注射，第 1 天；白蛋白结合型紫杉醇 125mg/m2 静脉注射，第 1 天和第 8 天；卡铂（AUC 1.5）静脉注射，第 1 天和第 8 天，每个周期为 21 天，并给予聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子支持治疗。由于 3 级中性粒细胞减少症频发，自 2021 年 5 月起，卡铂剂量从 AUC 2 降至 AUC 1.5。治疗过程中，若出现 3 级或以上不良事件，允许中断阿帕替尼、信迪利单抗以及化疗药物的使用，或调整化疗药物剂量，直至毒性降低至 1 级或更低。治疗可在 3 周内连续中断不超过 2 周。

（四）评估指标

主要终点为 pCR 率，即新辅助治疗后乳腺或淋巴结中无浸润性残留疾病（允许存在非浸润性乳腺残留，ypT0/Tis ypN0）。次要终点包括乳腺 pCR 率（ypT0/Tis）、残留癌负荷（RCB）率、客观缓解率（ORR）、保乳手术率和无病生存期（DFS，从药物开始使用至复发或死亡的时间）。探索性终点为研究新辅助治疗前生物标志物与 pCR 之间的关联，以及 pCR 和非 pCR 组治疗前后生物标志物的动态变化，以探究新辅助治疗的免疫调节作用 。

（五）生物标志物分析

研究过程中保留了新辅助治疗前和术后的标本，用于生物标志物、免疫浸润、细胞死亡和通路分析。术前通过核心活检收集肿瘤组织，术后在乳腺病理学家的指导下获取样本，pCR 患者收集肿瘤床组织，非 pCR 患者收集残留肿瘤组织。由一位不知晓结果信息的病理学家（J.H.）根据标准化指南评估间质肿瘤浸润淋巴细胞（sTILs）。对治疗前和术后样本的 RNA 进行下一代测序，采用单样本基因集富集分析（ssGSEA）评估免疫细胞类型浸润情况，并应用 ESTIMATE 算法计算免疫评分（ImmuneScore）和基质评分（StromalScore），同时利用 ssGSEA 结合生物导体基因集变异分析和标志性基因集，识别与新辅助治疗反应相关的转录组通路富集情况。通过多重免疫荧光（mIF）染色评估免疫细胞浸润生物标志物（CD8、PDL1、CD56 和 FOXP3）、内皮细胞标记物（CD31）和上皮细胞（panCK）的表达。

（六）统计分析

采用 Simon 最小最大两阶段设计，单侧 α 错误设定为 5% ，检验效能为 80% ，以估计 pCR 率作为主要终点。研究假设为在信迪利单抗联合卡铂和白蛋白结合型紫杉醇化疗的基础上添加阿帕替尼，可将 pCR 率从 43.5%（基于 2019 年 NeoTRIPaPDL1 试验结果）提高到 66.0%。第一阶段计划招募至少 16 名患者，若确认缓解的患者超过 7 名，则在第二阶段再招募 14 名患者，共 30 名患者。考虑到 10% 的脱落率，预计总样本量为 34 名患者。在意向性分析（intention - to - treat，ITT）和符合方案分析（per - protocol，PP）人群中评估疗效，ITT 人群包括所有接受至少一个周期新辅助治疗的入组患者，PP 人群包括接受至少一个周期新辅助治疗、完成手术且病理评估无重大方案违反的患者。安全性分析纳入所有接受至少一剂研究药物的入组患者。使用 Clopper - Pearson 方法计算 pCR 率、RCB 率和 ORR 及其 95% 置信区间，使用 Wilcoxon 秩和检验评估两组间连续变量的差异。统计分析使用 R（4.3.3 版本）和 SPSS（28 版本）软件，所有检验均为双侧检验，设定显著性水平为 P < 0.05。

三、研究结果

（一）患者特征

2021 年 1 月 26 日至 2023 年 8 月 19 日，共筛查 52 例患者，最终 34 例患者入组。患者中位年龄 49.5 岁（27 - 70 岁），所有患者均为浸润性导管癌，其中 23 例（67%）为临床 T2 期肿瘤，11 例（33%）为 T3 - 4a/b 期肿瘤；65% 的患者存在腋窝淋巴结受累。整体上，22 例患者（64%）为 II 期，12 例患者（36%）为 III 期。26 例患者（76%）接受了乳房切除术，7 例患者（21%）接受了保乳手术。

（二）疗效

在意向性分析的 34 例患者中，除 1 例失访外，33 例可评估反应的患者用于评估乳腺和淋巴结的 pCR 情况，其中 24 例（70.6%；95% 置信区间，53.0 - 85.3）达到 pCR。符合方案分析的 33 例患者中，pCR 率为 72.7%（95% 置信区间，57.6 - 87.9）。ITT 人群和 PP 人群的乳腺 pCR 率分别为 73.6%（95% 置信区间，55.9 - 88.2）和 75.8%（95% 置信区间，60.6 - 87.9）。ITT 人群和 PP 人群的 RCB 0 - I 率分别为 79.4%（95% 置信区间，65.1 - 93.7）和 81.8%（95% 置信区间，67.9 - 95.7）。基于 RCB 分析，II 期患者的 pCR 率为 77.3%，高于 III 期患者的 63.6%；II 期和 III 期患者的 RCB - I 率均为 9.1%，III 期患者的 RCB - II 比例更高（18.2% vs. 13.6%），且是唯一存在 RCB - III 的分期（9.1%）。

亚组分析显示，II 期患者的 pCR 率高于 III 期患者（77.3% vs 58.3%）；年龄≤50 岁的患者高于年龄 > 50 岁的患者（77.8% vs 62.5%）；淋巴结阴性患者高于淋巴结阳性患者（75.0% vs 68.2%）；间质肿瘤浸润淋巴细胞（sTILs）≥30% 的患者高于 sTILs <30% 的患者（83.3% vs 67.9%）。

所有患者在基线和新辅助治疗评估期间均接受了双侧乳腺 MRI 检查，21 例（61.8%）达到完全缓解，13 例（38.2%）部分缓解，总体客观缓解率（ORR）为 100.0%。

（三）不良事件

34 例评估患者均至少经历了 1 次治疗相关不良事件。常见的 3 - 4 级不良事件包括白细胞减少（47%）、中性粒细胞减少（36%）和血小板减少（24%）。可能的免疫相关不良事件，如甲状腺功能障碍（26%）、皮疹（18%）和发热（9%）均为 1 级或 2 级。未发生治疗相关死亡或肺炎事件。总体上，30 例（88%）患者完成了预定的 6 个周期新辅助治疗，30 例（88%）接受了 6 个周期的阿帕替尼治疗，28 例（82%）接受了 6 个周期的信迪利单抗治疗。1 例患者在 3 个周期后失访，1 例完成 4 个周期，2 例完成 5 个周期，中断原因主要为 3 级不良事件和 COVID - 19。15 例（44%）患者因不良事件（7 例，20%）和 COVID - 19（8 例，24%）导致化疗延迟。4 例（12%）患者因 3 级骨髓抑制需要调整卡铂剂量。

（四）生物标志物

对 33 例手术患者，收集了 24 例新辅助治疗前和 23 例术后标本。RNA 测序结果显示，在 16 例 pCR 和 8 例非 pCR 的新辅助治疗前标本中，较高的免疫评分、干扰素相关通路富集和氧化凋亡（oxeiptosis）评分与 pCR 相关。在 14 例 pCR 和 8 例非 pCR 的新辅助治疗前后配对标本中，两组治疗后多数免疫细胞均增加，但 pCR 组调节性 T 细胞（Treg）减少，非 pCR 组 Treg 增加。此外，pCR 组治疗后氧化凋亡评分降低，非 pCR 组升高。多重免疫荧光结果进一步证实了包括 CD8、Treg 和 CD56 细胞密度等指标的预测效能和动态变化。PD - L1 阳性患者的 pCR 率较高，但差异无统计学意义。肿瘤区域 CD31 阴性 CD8 阳性细胞密度与 pCR 相关，治疗后，pCR 组间质中 CD31 阳性 PD - L1 阴性细胞密度降低，而非 pCR 组未降低。

（五）生存情况

截至 2024 年 11 月 25 日，中位随访时间为 39.1 个月（28.1 - 47.5 个月），1 例达到 pCR 的患者因非乳腺癌相关原因和非治疗相关不良事件死亡，1 例患者发生肺转移，其余患者未出现复发或转移。36 个月无病生存率为 94.1%。

四、研究结论与讨论

（一）研究结论

本研究表明，阿帕替尼联合信迪利单抗、卡铂和白蛋白结合型紫杉醇的新辅助化疗方案在早期 TNBC 治疗中展现出良好的临床活性和可控的安全性。该方案的 pCR 率达到 70.6%，RCB 0 - I 率为 79.4%，ORR 为 100%，36 个月无病生存率为 94.1% 。研究还确定了与疗效相关的生物标志物，如较高的免疫评分、免疫细胞浸润、干扰素相关通路富集以及氧化凋亡评分与 pCR 相关；治疗后 pCR 组免疫细胞亚群显著上调，激活了肿瘤微环境。

（二）讨论

NeoSAC 试验是首个在 ClinicalTrials.gov 注册，探索抗血管生成治疗联合免疫治疗与新辅助化疗用于早期 TNBC 疗效和安全性的临床试验。该方案通过抗血管生成治疗增强 ICIs 联合化疗的疗效，同时采用了合适的化疗方案。阿帕替尼联合 ICIs 的持续给药（第 1 - 14 天口服 250mg）在晚期 TNBC 中展现出可控的安全性和更优的疗效，本研究采用此给药方案，且信迪利单抗联合抗血管生成治疗在转移性宫颈癌中也显示出协同活性，在本研究中同样体现出抗血管生成治疗可提高免疫治疗疗效。

化疗方案的选择综合考虑了疗效、副作用、免疫反应激活和合适的治疗周期。铂类新辅助化疗可显著提高 TNBC 的 pCR 率，虽存在长期生存获益和血液学毒性方面的争议，但本研究的荟萃分析表明，铂类化疗无论是否与蒽环类联合，均可显著改善 DFS 和总生存期，且多数副作用在铂类联合蒽环类化疗中更常见，仅血小板减少在无蒽环类的铂类化疗中更明显。nab - 紫杉醇不仅能提高 pCR 率和生存率，还可避免免疫抑制药物的潜在影响；6 个周期的多西他赛联合卡铂化疗相比 8 个周期的紫杉类和蒽环类为基础的治疗，pCR 率更高，因此本研究采用 6 个周期的卡铂联合 nab - 紫杉醇化疗方案。

与其他早期 TNBC 新辅助化疗联合免疫治疗的研究相比，本研究的 pCR 率更高。尽管本研究患者的临床分期比部分研究更晚，但 pCR 率仍显著高于 NeoPACT、NCI - 10013 和 cTRIO 等研究。与另一项联合抗血管生成、免疫治疗和化疗的 TNBC 新辅助治疗研究相比，本研究 pCR 率更高，RCB 0 - I 率相似，但该研究化疗周期为 8 个周期，且卡铂仅使用 4 个周期，抗血管生成药物为安罗替尼，与本研究的阿帕替尼不同，这些差异可能导致结果不同。这进一步表明抗血管生成治疗可显著增强 ICIs 联合卡铂 - 紫杉类化疗的疗效，本方案较高的 pCR 率和 RCB 0 - I 率预示着良好的预后。

不过，本研究也存在局限性。研究为非随机、小样本，缺乏长期随访数据，影响结论的确定性；信迪利单抗未在辅助治疗阶段使用；受 COVID - 19 影响，部分样本无法收集，影响对肿瘤微环境的分析；部分患者未进行 PD - L1 检测；生物标志物分析未直接涉及 EGFR 或 VEGF 等关键通路。未来研究应针对这些不足进行深入探索。

总体而言，该研究为早期 TNBC 的新辅助治疗提供了新的思路和方案，具有重要的临床意义，后续计划开展 3 期试验进一步评估阿帕替尼联合免疫检查点抑制剂和化疗用于 TNBC 新辅助治疗的效果 。