通过远程基于互联网的优化深部脑刺激治疗加速帕金森病症状改善:一项随机对照多中心试验

【字体: 时间:2025年02月01日 来源:Communications Medicine 5.4

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  Gharabaghi等人评估了将基于互联网的远程脑深部刺激参数调整(RIBA)纳入连续护理的临床效益。与单独的临床治疗优化相比,使用RIBA的临床获益报告提前了两周多,安全性相似。

  

远程互联网优化脑深部电刺激疗法治疗帕金森病的研究解读


德国图宾根大学医院神经调节与神经技术研究所(Institute for Neuromodulation and Neurotechnology, University Hospital Tübingen)的 Alireza Gharabaghi 等人在Communications Medicine期刊上发表了题为 “Accelerated symptom improvement in Parkinson’s disease via remote internet-based optimization of deep brain stimulation therapy: a randomized controlled multicenter trial” 的论文。这一研究在帕金森病治疗领域具有重要意义,为优化脑深部电刺激(DBS)疗法提供了新的方向,有望改善患者的治疗体验和临床结局。

一、研究背景


帕金森病(PD)是一种常见的神经系统退行性疾病,严重影响患者的生活质量。DBS 已成为治疗帕金森病等神经和神经精神疾病的重要手段,通过向特定脑区发送电脉冲来缓解症状。然而,DBS 植入后,刺激参数的优化通常需要患者多次前往诊所进行面对面调整,这一过程不仅耗费时间和精力,还为患者及其照顾者带来了沉重的负担,尤其是对于行动不便的老年患者。此外,DBS 治疗中心分布不均,导致部分患者就医困难,且不同种族在获取 DBS 治疗方面存在差异。

随着远程医疗技术的发展,其在医疗领域的应用逐渐增多,但将其融入 DBS 标准治疗仍面临挑战。尽管此前有远程调整 DBS 参数的尝试,但存在成本高、护理负担增加等问题。在 COVID-19 大流行期间,远程医疗在 DBS 治疗中的应用加速发展,这为研究远程优化 DBS 参数的效果提供了契机。本研究旨在探讨远程互联网调整(RIBA)刺激参数对 DBS 优化的影响,以及其在帕金森病患者中的实际应用价值。

二、研究材料与方法


(一)研究设计


ROAM-DBS 研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验,在美国 10 个临床中心和欧洲 7 个临床中心开展。该研究采用分散式临床试验设计,大部分数据收集在患者家中进行,以生态瞬时评估(EMA)的方式获取患者信息。研究获得了多个伦理委员会的批准,患者在入组前均签署了知情同意书,并在 clinicaltrials.gov 上注册(NCT05269862)。

(二)研究对象


纳入标准为参与 ADROIT 临床试验(NCT04071847)、年龄≥21 岁、能读写、拟植入 Infinity DBS 系统治疗帕金森病且未接受过 DBS 系统植入的患者,同时要求患者或其照顾者能够参与 RIBA,具备合适的互联网接入条件和操作手机的技术知识。排除标准包括正在参与或计划参与可能干扰本研究结果的其他研究、存在解剖或合并症等影响研究参与或结果科学性的情况。

(三)随机化与分组


患者在计划植入 DBS 系统前 6 周内且初始编程前至少 1 周入组。入组时收集患者的人口统计学信息、症状持续时间、当前用药情况和临床评估数据。除 3 名患者外,其余随机化患者均获得 iPhone 和 Apple Watch 用于分散式收集患者报告结局(PROs)和监测行为及生理指标。患者按 1:1 的比例随机分配至两组,一组仅在诊所调整 DBS 设置(IC 组),另一组在诊所调整的基础上增加 RIBA(RIBA 组),分组采用 4 人一组的区组随机化,分配方案隐藏且不进行分层。

(四)干预措施


手术后,两组患者均进行初始现场刺激参数配置,之后 IC 组仅在诊所进行刺激参数调整,RIBA 组则可通过 RIBA 程序远程调整参数。

(五)评估指标


  1. 主要终点:评估患者从初始编程到在患者总体印象变化量表(PGI-C)上获得 1 分改善(最小临床重要差异,MCID)所需的时间。PGI-C 是一个 7 分制量表,用于评估患者的总体改善情况。
  2. 次要终点:包括每日症状严重程度的总体评估(PGI-S)、临床医生对患者症状严重程度和改善情况的评估(CGI-S 和 CGI-C)、患者生活质量评估(PDQ-39)等。此外,还对 RIBA 程序的负担和接受度进行评估,包括患者对虚拟诊所系统易用性和再次使用意愿的评价,以及临床医生对远程刺激参数调整是否可替代诊所优化的评价。

(六)数据收集与分析


数据上传至支持 RIBA 的云安全服务器,必要时由诊所手动收集。统计分析使用 SAS 9.4 软件,主要终点在 α=0.05 的水平上计算限制平均生存时间(RMST)以检验两组差异,分类数据以比例表示,连续变量以均值和标准差(SD)总结,非主要终点采用 95% 置信区间(CIs)比较干预组间差异。

三、研究结果


(一)研究人群


2022 年 3 月至 2023 年 7 月,176 例患者在 18 个中心接受筛查,98 例患者入组,其中 48 例分配至 IC 组,48 例分配至 RIBA 组。2 例患者未随机化,最终 IC 组 43 例、RIBA 组 38 例患者完成 90 天随访。两组患者在人口统计学和基线特征方面均衡可比,多数患者接受双侧丘脑底核(STN)DBS 治疗。

(二)主要终点及相关分析


  1. 意向性分析(ITT):RIBA 组患者在初始编程后平均 39.1(SD 3.3)天在 PGI-C 上获得至少 1 分改善,IC 组为 54.2(SD 3.7)天,两组差异显著(差值 15.1 天,p=0.0022)。
  2. 符合方案分析(PP):RIBA 组患者达到 MCID 改善的时间比 IC 组快 15.9 天(RIBA 组 36.8(SD 3.7)天,IC 组 52.7(SD 3.9)天,p=0.0033)。在不同时间点,RIBA 组报告症状改善的患者比例和临床医生评估的改善比例均高于 IC 组。RIBA 组平均接受 2.8 次滴定访问,IC 组为 1.5 次,RIBA 组患者平均参与 2.2 次 RIBA 会话和 0.6 次诊所会话,半数患者仅接受 RIBA 会话。

(三)90 天全球印象量表评估


90 天时,RIBA 组和 IC 组的 PGI-C 评分、临床医生评估的 CGI-C 评分、PGI-S 评分以及 CGI-S 评分相似,均显示出疾病严重程度的改善。

(四)生活质量评估


两组患者在 90 天时 PDQ-39 总结指数均改善 6 - 7 分,但 RIBA 组在 1 个月时就出现改善并持续至 3 个月,IC 组在 3 个月时才有类似改善。对 PDQ-39 各领域的分析显示,两组在部分领域的改善趋势存在差异,如 90 天时 RIBA 组在沟通领域的改善比 IC 组多 5 分以上。

(五)RIBA 程序的负担和接受度


IC 组患者前往诊所调整 DBS 系统的平均行程为 102.5(SD 158.0)km,所需总时间为 15.2(SD 39.3)小时;RIBA 组完成刺激优化的平均时间为 0.8(SD 1.3)小时。患者对 RIBA 程序的接受度较高,96% 的患者表示会再次使用虚拟诊所系统,84% 的患者认为该系统易于使用,临床医生也认为 88% 的 RIBA 会话可替代诊所编程。

(六)RIBA 会话时长


RIBA 会话的平均时长为 14 分 05 秒(SD 8 分 03 秒),中位数为 11 分 37 秒。

(七)不良事件


两组不良事件发生率与 DBS 预期发生率一致。RIBA 组 3 例患者发生 4 起严重不良事件(SAEs),IC 组 3 例患者发生 5 起 SAEs,其中 IC 组 1 例患者的严重不良事件与刺激调整有关(跌倒),两组均未报告与 RIBA 相关的不良事件。

四、研究结论与讨论


本研究是首个评估远程 DBS 刺激优化的前瞻性随机对照试验,也是首个基于 EMA 的分散式 DBS 研究。研究表明,与传统的诊所调整刺激参数相比,通过 RIBA 进行治疗优化可使帕金森病患者在主要患者报告结局中更早达到 MCID,且两组在 90 天时的临床结局相似。这意味着将 RIBA 整合到 DBS 患者的标准护理计划中,可通过改善就医便利性来缩短治疗优化所需时间。

尽管两组均有患者在初始编程后未报告额外改善,但 RIBA 组在 90 天时报告临床获益的患者比例更高。RIBA 组平均额外接受 1.3 次滴定访问,且 RIBA 会话平均时长较短,这表明尽管访问次数增加,但患者与临床医生的总互动时间与诊所优化相当甚至更少。此外,研究还发现,RIBA 可使患者更早报告生活质量改善,且两组不良事件发生率低,RIBA 未增加额外风险。

然而,本研究也存在一些局限性。研究未对患者和提供者进行盲法,可能影响结果,但患者前往诊所调整的时间负担表明其他因素也在起作用。研究对象为特定的帕金森病患者群体,需具备使用远程护理应用和稳定网络连接的能力,限制了结果的普遍性。研究未收集临床医生的可比时间,且远程调整对医院工作流程的影响尚待进一步研究。

总体而言,该研究为帕金森病的 DBS 治疗提供了重要依据,远程可访问、可扩展的数字护理干预有可能改变 DBS 护理模式,为患者提供在家就医的机会,克服治疗障碍。未来需进一步研究长期结局,以及距离诊所远近、互联网接入、患者技术技能等因素与患者报告结局之间的关系,同时期待更多地区实施有利于远程医疗的政策,以惠及更多帕金森病患者。

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