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Gharabaghi等人评估了将基于互联网的远程脑深部刺激参数调整（RIBA）纳入连续护理的临床效益。与单独的临床治疗优化相比，使用RIBA的临床获益报告提前了两周多，安全性相似。
远程互联网优化脑深部电刺激疗法治疗帕金森病的研究解读
德国图宾根大学医院神经调节与神经技术研究所（Institute for Neuromodulation and Neurotechnology, University Hospital Tübingen）的 Alireza Gharabaghi 等人在Communications Medicine期刊上发表了题为 “Accelerated symptom improvement in Parkinson’s disease via remote internet-based optimization of deep brain stimulation therapy: a randomized controlled multicenter trial” 的论文。这一研究在帕金森病治疗领域具有重要意义，为优化脑深部电刺激（DBS）疗法提供了新的方向，有望改善患者的治疗体验和临床结局。
一、研究背景
帕金森病（PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，严重影响患者的生活质量。DBS 已成为治疗帕金森病等神经和神经精神疾病的重要手段，通过向特定脑区发送电脉冲来缓解症状。然而，DBS 植入后，刺激参数的优化通常需要患者多次前往诊所进行面对面调整，这一过程不仅耗费时间和精力，还为患者及其照顾者带来了沉重的负担，尤其是对于行动不便的老年患者。此外，DBS 治疗中心分布不均，导致部分患者就医困难，且不同种族在获取 DBS 治疗方面存在差异。
随着远程医疗技术的发展，其在医疗领域的应用逐渐增多，但将其融入 DBS 标准治疗仍面临挑战。尽管此前有远程调整 DBS 参数的尝试，但存在成本高、护理负担增加等问题。在 COVID-19 大流行期间，远程医疗在 DBS 治疗中的应用加速发展，这为研究远程优化 DBS 参数的效果提供了契机。本研究旨在探讨远程互联网调整（RIBA）刺激参数对 DBS 优化的影响，以及其在帕金森病患者中的实际应用价值。
二、研究材料与方法
（一）研究设计
ROAM-DBS 研究是一项前瞻性、多中心、随机对照试验，在美国 10 个临床中心和欧洲 7 个临床中心开展。该研究采用分散式临床试验设计，大部分数据收集在患者家中进行，以生态瞬时评估（EMA）的方式获取患者信息。研究获得了多个伦理委员会的批准，患者在入组前均签署了知情同意书，并在 clinicaltrials.gov 上注册（NCT05269862）。
（二）研究对象
纳入标准为参与 ADROIT 临床试验（NCT04071847）、年龄≥21 岁、能读写、拟植入 Infinity DBS 系统治疗帕金森病且未接受过 DBS 系统植入的患者，同时要求患者或其照顾者能够参与 RIBA，具备合适的互联网接入条件和操作手机的技术知识。排除标准包括正在参与或计划参与可能干扰本研究结果的其他研究、存在解剖或合并症等影响研究参与或结果科学性的情况。
（三）随机化与分组
患者在计划植入 DBS 系统前 6 周内且初始编程前至少 1 周入组。入组时收集患者的人口统计学信息、症状持续时间、当前用药情况和临床评估数据。除 3 名患者外，其余随机化患者均获得 iPhone 和 Apple Watch 用于分散式收集患者报告结局（PROs）和监测行为及生理指标。患者按 1:1 的比例随机分配至两组，一组仅在诊所调整 DBS 设置（IC 组），另一组在诊所调整的基础上增加 RIBA（RIBA 组），分组采用 4 人一组的区组随机化，分配方案隐藏且不进行分层。
（四）干预措施
手术后，两组患者均进行初始现场刺激参数配置，之后 IC 组仅在诊所进行刺激参数调整，RIBA 组则可通过 RIBA 程序远程调整参数。
（五）评估指标
- 主要终点：评估患者从初始编程到在患者总体印象变化量表（PGI-C）上获得 1 分改善（最小临床重要差异，MCID）所需的时间。PGI-C 是一个 7 分制量表，用于评估患者的总体改善情况。
- 次要终点：包括每日症状严重程度的总体评估（PGI-S）、临床医生对患者症状严重程度和改善情况的评估（CGI-S 和 CGI-C）、患者生活质量评估（PDQ-39）等。此外，还对 RIBA 程序的负担和接受度进行评估，包括患者对虚拟诊所系统易用性和再次使用意愿的评价，以及临床医生对远程刺激参数调整是否可替代诊所优化的评价。
（六）数据收集与分析
数据上传至支持 RIBA 的云安全服务器，必要时由诊所手动收集。统计分析使用 SAS 9.4 软件，主要终点在 α=0.05 的水平上计算限制平均生存时间（RMST）以检验两组差异，分类数据以比例表示，连续变量以均值和标准差（SD）总结，非主要终点采用 95% 置信区间（CIs）比较干预组间差异。
三、研究结果
（一）研究人群
2022 年 3 月至 2023 年 7 月，176 例患者在 18 个中心接受筛查，98 例患者入组，其中 48 例分配至 IC 组，48 例分配至 RIBA 组。2 例患者未随机化，最终 IC 组 43 例、RIBA 组 38 例患者完成 90 天随访。两组患者在人口统计学和基线特征方面均衡可比，多数患者接受双侧丘脑底核（STN）DBS 治疗。
（二）主要终点及相关分析
- 意向性分析（ITT）：RIBA 组患者在初始编程后平均 39.1（SD 3.3）天在 PGI-C 上获得至少 1 分改善，IC 组为 54.2（SD 3.7）天，两组差异显著（差值 15.1 天，p=0.0022）。
- 符合方案分析（PP）：RIBA 组患者达到 MCID 改善的时间比 IC 组快 15.9 天（RIBA 组 36.8（SD 3.7）天，IC 组 52.7（SD 3.9）天，p=0.0033）。在不同时间点，RIBA 组报告症状改善的患者比例和临床医生评估的改善比例均高于 IC 组。RIBA 组平均接受 2.8 次滴定访问，IC 组为 1.5 次，RIBA 组患者平均参与 2.2 次 RIBA 会话和 0.6 次诊所会话，半数患者仅接受 RIBA 会话。
（三）90 天全球印象量表评估
90 天时，RIBA 组和 IC 组的 PGI-C 评分、临床医生评估的 CGI-C 评分、PGI-S 评分以及 CGI-S 评分相似，均显示出疾病严重程度的改善。
（四）生活质量评估
两组患者在 90 天时 PDQ-39 总结指数均改善 6 - 7 分，但 RIBA 组在 1 个月时就出现改善并持续至 3 个月，IC 组在 3 个月时才有类似改善。对 PDQ-39 各领域的分析显示，两组在部分领域的改善趋势存在差异，如 90 天时 RIBA 组在沟通领域的改善比 IC 组多 5 分以上。
（五）RIBA 程序的负担和接受度
IC 组患者前往诊所调整 DBS 系统的平均行程为 102.5（SD 158.0）km，所需总时间为 15.2（SD 39.3）小时；RIBA 组完成刺激优化的平均时间为 0.8（SD 1.3）小时。患者对 RIBA 程序的接受度较高，96% 的患者表示会再次使用虚拟诊所系统，84% 的患者认为该系统易于使用，临床医生也认为 88% 的 RIBA 会话可替代诊所编程。
（六）RIBA 会话时长
RIBA 会话的平均时长为 14 分 05 秒（SD 8 分 03 秒），中位数为 11 分 37 秒。
（七）不良事件
两组不良事件发生率与 DBS 预期发生率一致。RIBA 组 3 例患者发生 4 起严重不良事件（SAEs），IC 组 3 例患者发生 5 起 SAEs，其中 IC 组 1 例患者的严重不良事件与刺激调整有关（跌倒），两组均未报告与 RIBA 相关的不良事件。
四、研究结论与讨论
本研究是首个评估远程 DBS 刺激优化的前瞻性随机对照试验，也是首个基于 EMA 的分散式 DBS 研究。研究表明，与传统的诊所调整刺激参数相比，通过 RIBA 进行治疗优化可使帕金森病患者在主要患者报告结局中更早达到 MCID，且两组在 90 天时的临床结局相似。这意味着将 RIBA 整合到 DBS 患者的标准护理计划中，可通过改善就医便利性来缩短治疗优化所需时间。
尽管两组均有患者在初始编程后未报告额外改善，但 RIBA 组在 90 天时报告临床获益的患者比例更高。RIBA 组平均额外接受 1.3 次滴定访问，且 RIBA 会话平均时长较短，这表明尽管访问次数增加，但患者与临床医生的总互动时间与诊所优化相当甚至更少。此外，研究还发现，RIBA 可使患者更早报告生活质量改善，且两组不良事件发生率低，RIBA 未增加额外风险。
然而，本研究也存在一些局限性。研究未对患者和提供者进行盲法，可能影响结果，但患者前往诊所调整的时间负担表明其他因素也在起作用。研究对象为特定的帕金森病患者群体，需具备使用远程护理应用和稳定网络连接的能力，限制了结果的普遍性。研究未收集临床医生的可比时间，且远程调整对医院工作流程的影响尚待进一步研究。
总体而言，该研究为帕金森病的 DBS 治疗提供了重要依据，远程可访问、可扩展的数字护理干预有可能改变 DBS 护理模式，为患者提供在家就医的机会，克服治疗障碍。未来需进一步研究长期结局，以及距离诊所远近、互联网接入、患者技术技能等因素与患者报告结局之间的关系，同时期待更多地区实施有利于远程医疗的政策，以惠及更多帕金森病患者。
