胰腺癌治疗新策略：新辅助SBRT联合术中电子放疗显著提升切缘阴性率与局部控制

《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology》：Neoadjuvant SBRT and intraoperative electron radiotherapy in pancreatic cancer resection

为解决胰腺癌手术切缘阳性率高、局部复发风险大的临床难题，研究人员开展了一项关于新辅助立体定向体部放疗(SBRT)联合术中电子放疗(IOeRT)在胰腺癌切除术中应用的回顾性研究。结果显示，该联合方案实现了86.7%的切缘阴性率，中位总生存期达30个月，且局部复发率低至6.7%。该研究为胰腺癌的局部强化治疗提供了新的、极具前景的联合模式。

　　

胰腺癌，尤其是胰腺导管腺癌(PDAC)，素有“癌王”之称，其5年生存率长期徘徊在12%以下，是医学界面临的最严峻挑战之一。尽管手术切除是目前唯一可能治愈的手段，但现实情况是，仅有不到20%的患者在初诊时具备手术机会。更令人沮丧的是，即便成功接受了根治性手术，术后复发率依然居高不下，其中局部复发是导致患者痛苦和死亡的重要原因之一。

究其根源，胰腺癌手术中“切缘阳性”是一个挥之不去的阴影。这意味着在显微镜下，切除的肿瘤边缘仍能看到癌细胞残留。据统计，在大型随机对照试验中，切缘阳性的发生率高达40%至60%。这就像除草时只拔掉了地面上的部分，而根系依然深埋，为复发埋下了伏笔。

为了改善这一局面，新辅助治疗（即在手术前进行的化疗或放化疗）应运而生。荷兰的PREOPANC随机试验证实，与直接手术相比，术前放化疗能显著提高患者的总生存期。然而，该方案仍有28%的患者未能实现切缘阴性切除，且21%的患者首次复发即为局部复发。究其原因，传统的放疗剂量（如36 Gy/15次）生物有效剂量(BED)较低，约为45 Gy，对于胰腺癌这种对放射线相对不敏感的肿瘤而言，杀伤力有限。

越来越多的证据表明，要实现持久的局部控制，需要将放疗的BED提升至70-100 Gy以上。立体定向体部放疗(SBRT)技术的出现，使得在短时间内给予肿瘤高剂量、高精度的照射成为可能。然而，胰腺周围紧邻着胃、十二指肠、小肠等对放射线极为敏感的器官，这极大地限制了仅通过体外放疗进行剂量提升的空间。

那么，如何才能在安全的前提下，将“火力”精准地投送到肿瘤区域，实现剂量“破局”呢？术中电子放疗(IOeRT)为此提供了一个巧妙的解决方案。它是在手术切除肿瘤后，在直视下将放射源直接对准肿瘤残留风险最高的区域进行照射。这种“指哪打哪”的方式，既能实现局部剂量的极致强化，又能最大限度地保护周围正常组织。

基于此，来自以色列哈达萨医疗中心的研究团队提出了一种全新的治疗组合拳：在手术前，利用SBRT对肿瘤及高危区域进行“大范围清扫”；在手术中，再利用IOeRT对最危险的“死角”进行“定点清除”。他们开展了一项回顾性研究，旨在评估这一强强联合方案在胰腺癌切除术中的可行性、安全性和初步疗效。该研究成果于2025年12月在线发表于《Journal of Cancer Research and Clinical Oncology》杂志。

关键技术方法

本研究为单中心回顾性分析，纳入了2021年至2023年间接受治疗的15例可切除或交界可切除胰腺癌患者。研究采用的关键技术方法包括：

1. 1.
   新辅助治疗：部分患者根据肿瘤内科医生评估接受新辅助化疗（FOLFIRINOX、FOLFOX或吉西他滨方案）。
2. 2.
   新辅助SBRT：所有患者接受图像引导、运动管理的SBRT。计划靶区(PTV)分为高剂量区（PTV_high，针对大体肿瘤）和低剂量区（PTV_low，针对高危淋巴结及三角区）。剂量方案为PTV_high 35-40 Gy/5次，PTV_low 25 Gy/5次。
3. 3.
   手术与IOeRT：SBRT结束后3-8周行胰十二指肠切除术或胰体尾切除术。术中在肿瘤床放置40-80 mm施源器，根据切缘情况给予10 Gy或12 Gy的电子线照射。
4. 4.
   疗效与安全性评估：主要观察指标包括切缘状态、生存期（总生存期OS和无进展生存期PFS）及复发模式。毒性反应按CTCAE v5.0标准分级，术后并发症按Clavien-Dindo标准分级。

研究结果

1. 患者基线特征与治疗情况

研究共纳入15例患者，平均年龄66.1岁，男性占73.3%。肿瘤位于胰体部者占60%，胰头部占40%。66.7%的患者为交界可切除，并接受了新辅助化疗。基因分析显示，20%的患者携带BRCA2突变。SBRT剂量方面，73%的患者接受了35 Gy/5次，27%接受了40 Gy/5次。手术方式上，60%为胰体尾切除术，40%为胰十二指肠切除术。IOeRT剂量方面，93%的患者接受了10 Gy，7%接受了12 Gy。

2. 肿瘤学疗效

• •
  切缘状态：15例患者中，13例（86.7%）实现了切缘阴性切除。值得注意的是，在携带BRCA2基因突变的患者中，有2例在接受新辅助化疗和SBRT后达到了病理学完全缓解。
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  生存数据：中位无进展生存期(PFS)为16个月（95% CI 7-25个月），中位总生存期(OS)为30个月（95% CI 23-36个月）。
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  复发模式：仅有1例患者（6.7%）出现孤立性局部复发，而超过一半的患者（53.3%）出现了远处转移。

3. 安全性与并发症

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  SBRT相关毒性：主要为1-2级，包括疲劳（46.7%）、恶心（40%）和腹痛（53.4%），无3级及以上毒性发生。
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  术后并发症：按Clavien-Dindo分级，1级（肠梗阻、切口感染）和2级（医院获得性肺炎、菌血症等）并发症各占26.7%，3级并发症（伤口裂开需再次手术）占6.7%。有1例患者因术后急性肾衰竭和肺炎发生5级并发症（死亡），另有1例患者因晚期肝动脉闭塞、胆漏和胆道脓毒症死亡，后者被认为可能与放疗相关。

研究结论与讨论

本研究首次报道了新辅助SBRT联合术中IOeRT在胰腺癌切除术中的临床应用结果。该联合方案实现了高达86.7%的切缘阴性率，远低于历史对照数据，并取得了令人鼓舞的30个月中位总生存期。更重要的是，其局部控制效果显著，孤立性局部复发率仅为6.7%，这充分证明了该策略在强化局部治疗方面的巨大潜力。

研究团队在讨论中指出，该方案的成功在于巧妙地结合了两种放疗技术的优势。新辅助SBRT能够在术前对肿瘤及高危区域（如三角区）进行高剂量、高精度的照射，起到“降期”和“降级”的作用，为手术创造更好的条件。而术中IOeRT则能在手术直视下，对最危险的区域（如切缘可疑处）进行“最后一击”，实现了局部剂量的极致强化，同时最大限度地保护了周围正常器官。

此外，研究还观察到一个有趣的现象：在携带BRCA2突变的患者中，出现了2例病理学完全缓解。这提示，存在同源重组修复缺陷的肿瘤可能对放疗更为敏感。未来，基于分子标志物（如BRCA突变）来筛选适合接受强化局部治疗的患者，将是精准医学的重要方向。

当然，本研究也存在局限性，如回顾性设计、样本量小以及患者选择偏倚等。尽管局部控制效果卓越，但远处转移仍是治疗失败的主要模式，这凸显了在强化局部治疗的同时，开发更有效的全身治疗方案的紧迫性。

总而言之，这项研究为胰腺癌的治疗提供了一种全新的、极具前景的“组合拳”模式。它证明了新辅助SBRT联合术中IOeRT在技术上是可行的，在安全上是可接受的，在疗效上是令人鼓舞的。它为那些渴望通过手术获得根治机会的胰腺癌患者，点燃了一盏新的希望之灯。