导师妈妈参与快速返还病毒载量结果对HIV感染孕产妇干预效果的试点研究

《AIDS and Behavior》：Engaging Mentor Mothers in Rapid Return of Viral Load Results to Pregnant and Postpartum Women Living with HIV: An Implementation Pilot Study

为应对肯尼亚HIV感染孕产妇因脱离治疗导致围产期传播的挑战，本研究创新性地让"导师妈妈"通过GeneXpert平台快速返还病毒载量结果。结果显示，结果返还中位时间仅27小时，返还率达100%，且该方法被证明可行、可接受，为优化以患者为中心的护理提供了新策略。

　　

在撒哈拉以南非洲，随着抗逆转录病毒治疗（ART）的普及，围产期HIV传播已显著下降，但彻底消除的目标依然遥远。在肯尼亚，导致传播持续的主要原因是孕产妇在孕期和产后脱离治疗和护理。这个特殊时期，女性面临着新的责任和变化的日常，给坚持治疗带来了挑战。尽管她们通常有强烈的动机保护自己的孩子免受感染，但可能缺乏维持病毒学抑制和持续参与护理所需的资源或知识。病毒学监测和咨询能让女性了解自己的病毒抑制状况，并为出现病毒血症的患者及时干预创造条件。

然而，现实中的病毒载量监测流程存在显著延迟。按照肯尼亚指南，孕妇和哺乳期HIV感染女性需要定期进行病毒载量检测。但血液样本通常需要送往中央实验室，结果返回到医疗机构需要数周甚至数月时间。对于病毒载量未受抑制的结果，患者会被紧急联系并提供加强的依从性咨询；而对于已抑制的结果，通常要等到下一次门诊随访时才告知患者。这种漫长的等待时间，加上监测频率不足，意味着错过了关键的咨询机会：无法在病毒血症出现时早期干预，也无法对病毒抑制者强化其良好的服药依从性。

点式护理（Point-of-Care）病毒载量监测是解决长等待时间的一个有前景的方案。当前的点式护理技术（如GeneXpert）不再需要专门的实验室人员进行样本处理，成本与送往中央实验室相比具有可比性甚至更低。但样本处理仍需一个多小时，并且需要空间和持续的系统维护，这使得它们不太可能覆盖资源有限地区的每个小型或偏远卫生机构。即使在配备了点式护理系统的机构，从采样到结果返回给医护人员的时间也可能过长，无法让患者在繁忙拥挤的诊所里等待。因此，利用现有技术，在门诊访视期间进行基于结果的针对性咨询可能并不可行，在大多数常规环境中，结果告知很可能仍需要在访视后联系患者。

在此背景下，研究人员将目光投向了“导师妈妈”（Mentor Mothers）项目。这是肯尼亚的一个项目，培训近期接受过预防HIV围产期传播服务的HIV感染女性，为其他怀孕和哺乳期的HIV感染女性提供同伴支持和依从性咨询。考虑到导师妈妈作为该人群在卫生机构的主要支持者这一既定角色，研究团队在肯尼亚基苏木开展了一项试点研究，让导师妈妈参与到基于GeneXpert平台的病毒载量结果快速返还工作中。他们假设这种方法将是可行、可接受的，并可能降低孕产妇后续发生病毒血症的风险。

该试点研究在基苏木县的四个卫生部下属机构进行，该地区女性HIV感染率高。研究对象为妊娠≥27周或产后≤6个月的HIV感染且已启动ART的女性，这个时期是脱离HIV护理的高风险阶段。研究包含三组参与者：从2022年8月至10月记录中随机抽取的回顾性对照组；2023年5月前瞻性 enrolled 的对照组；以及在2023年6月至12月接受干预的试点研究组。干预措施包括三个核心部分：由经过培训的导师妈妈尽快返还所有病毒载量结果；在基线及3个月后（对于在6个月试点期内有足够随访时间者）进行病毒载量监测；以及针对低水平病毒血症（可检测到但≤1000 copies/mL）提供强化咨询。导师妈妈使用了一个图形化的咨询辅助工具（源自乌干达先前成功经验），直观展示抗病毒药物存在时血液中HIV的减少。

研究过程中，血液样本在采集当天送至配备GeneXpert平台的实验室进行Xpert HIV-1 Viral Load assay（定量下限为40 copies/mL）检测。对于试点组，结果出来后立即通过电话告知导师妈妈，再由导师妈妈 promptly 电话通知研究参与者。研究团队详细记录了从采样到参与者收到结果每一步骤的时间。导师妈妈在干预结束后接受了关于可行性和可接受性的问卷调查。

本研究主要采用了现场流行病学调查方法，通过问卷调查和血液样本采集收集基线数据；利用GeneXpert平台进行病毒载量这一关键生物标志物的快速检测；通过时间追踪表格记录结果返还流程的效率；并运用了统计模型（如广义估计方程GEE、LASSO回归等）分析时间影响因素以及干预对后续病毒血症的潜在影响。

时间消耗分析

在273名试点参与者中，共评估了422次病毒载量，导师妈妈成功返还了100%的结果。其中90.0%的样本病毒载量≤40 copies/mL（抑制）。从样本采集到结果返还给参与者的中位时间为27.0小时（IQR 23.3-54.6）。分析流程中各步骤发现，最慢的环节是从实验室完成病毒载量分析到将结果送达研究团队（中位时间15.1小时），这通常是因为处理在工作时间后完成，结果于次日返回。变异性最大的环节是从导师妈妈收到结果到联系上参与者（中位时间5.0小时，IQR 1.3-24.9）。

多变量分析显示，影响返还时间的主要因素是结构性因素。周五采集的样本（通常要到周一才能返还给导师妈妈）所需时间平均是工作日（周一至周四）样本的2.02倍（GMR 2.02, 95% CI: 1.57-2.59）。在未与GeneXpert实验室设在同一地点的诊所就诊的参与者，其结果返还时间平均是共址诊所的1.81倍（GMR 1.81, 95% CI: 1.66-1.98）。在母亲临床特征方面，有病毒血症史的妇女结果返还时间有变慢的趋势（GMR 1.22, 95% CI: 0.98-1.52），而基线病毒载量≥1000 copies/mL的参与者，结果返还时间有更快的趋势，但变异性较大（GMR 0.80, 95% CI: 0.59, 1.08）。大多数母亲特征（如年龄、孕期/产后状态、教育程度、抑郁、压力等）与返还时间无关。

导师妈妈的反馈

八位接受访谈的导师妈妈对返还病毒载量结果的可行性和可接受性均给予高度肯定。她们认为这是对时间的良好利用，医疗机构支持这项新职责，并且该过程有助于她们支持女性的依从性。开放式问题的反馈显示，导师妈妈赞赏结果的快速返还，使其能尽早了解谁最需要咨询，并对病毒载量升高的个案及时启动干预。

对后续病毒血症的潜在影响

在入组后6个月左右的常规护理病毒载量数据中，试点组、回顾性对照组和前瞻性对照组的病毒血症（>50 copies/mL）发生率分别为14%、11%和12%。未经调整的分析中，研究组别与后续病毒血症无显著关联。在针对两组对照组分别进行调整后，试点组与前瞻性对照组相比，后续病毒血症的风险比未见显著差异（调整后OR 1.30, 95% CI: 0.71-2.38）。此外，在试点期间有足够时间接受3个月病毒载量检测的150名女性中，大多数在入组时病毒载量已抑制（87%），3个月后抑制率升至93%；在入组时病毒载量升高的19名女性中，有17人在3个月时得到改善，包括7名基线病毒载量≥1000 copies/mL中的4人实现了完全抑制。

研究结论与意义

本项实施性试点研究表明，在肯尼亚基苏木，由导师妈妈在诊所访视后快速返还GeneXpert病毒载量结果是可行且可接受的，平均仅需一天时间。该研究为撒哈拉以南非洲地区实施近点式护理病毒学监测提供了新见解，评估了一种无需患者在诊所等待同日结果即可实现及时、针对性结果咨询的可行策略。

尽管本研究未能在较短的试点期内、通过非随机设计和小样本量检测到干预对降低后续病毒血症的显著效果，这与该领域其他一些研究结果类似，但研究明确证实了护理提供者（导师妈妈）高度重视快速获取结果，认为这提升了其工作效率和提供优质护理的能力。导师妈妈在社区层面增强角色的做法受到了欢迎，并显示出对心理健康的潜在益处。研究表明，将快速病毒载量检测与经验证的同伴咨询支持相结合，是优化孕产期HIV感染者护理的一种有前景的策略。

研究还首次探讨了与返还时间相关的因素，令人欣慰的是，大多数母亲特征并未导致延迟，表明参与者并非因不愿被联系而影响结果送达。结构性因素（如采样日、诊所与实验室是否共址）是主要影响因素，这为未来优化GeneXpert系统的地理布局和物流提供了重要参考。导师妈妈对增强角色和快速获取结果以利于早期干预的积极态度，支持了将此类服务整合到常规护理中的潜力。

当然，研究也存在局限性，如未量化导师妈妈咨询的具体时间成本、缺乏基线风险完全可比的控制组、随访期较短、未评估参与者体验等。然而，研究清晰地表明，利用已广泛分布于肯尼亚用于结核病诊断的GeneXpert平台来加强病毒载量检测，结合导师妈妈的低成本、高效率服务，是一种现实可行的方案。这种以患者为中心的方法，与其他策略相辅相成，有望帮助改善怀孕和哺乳期HIV感染女性的病毒载量监测和咨询质量，为最终消除艾滋病母婴传播的目标贡献力量。