基于逆概率加权评估手术与非手术治疗策略对非转移性口咽癌预后的影响

《Hormones & Cancer》：Comparison of surgical and non surgical treatment strategies for non metastatic oropharyngeal cancer using inverse probability weighting

本研究针对非转移性口咽鳞状细胞癌(OPSCC)治疗策略选择缺乏随机对照试验证据的临床难题，通过回顾性队列研究比较手术策略(SS)与非手术策略(NSS)对患者总生存期(OS)和无病生存期(DFS)的影响。研究团队采用逆概率治疗加权(IPTW)等先进统计方法控制混杂偏倚，发现SS组患者5年OS和DFS显著优于NSS组(HR=0.65和0.67)，尤其在70岁以上老年患者中获益更显著。该研究为OPSCC个体化治疗决策提供了重要循证依据，强调手术在特定人群中的潜在优势。

　　

研究背景与意义

口咽鳞状细胞癌(OPSCC)是全球常见的头颈部恶性肿瘤，年发病率约10万例，且近年来呈现显著上升趋势。这一流行病学变化主要归因于人乳头瘤病毒(HPV)感染相关病例的快速增加——在欧洲和北美，HPV相关OPSCC已占全部病例的50%-74%。值得注意的是，HPV阳性与阴性OPSCC的预后存在显著差异：HPV阳性患者3年总生存率(OS)可达82%，而HPV阴性者仅为57%，吸烟的HPV阳性患者则呈现中间预后。

这种生物学异质性给临床治疗决策带来了巨大挑战。目前指南虽将手术和放化疗均列为可选方案，但缺乏高级别证据支持何种策略更优。手术作为局部治疗手段，虽能避免放疗的长期毒性，但其功能损伤风险不容忽视。特别是随着经口机器人手术(TORS)等微创技术的发展，重新评估手术在OPSCC治疗中的地位显得尤为迫切。此外，针对HPV阳性患者的治疗降级策略探索，也需明确手术在综合治疗中的价值。

研究方法概述

Antoine Dubray-vautrin团队开展了一项回顾性双中心队列研究，纳入2012-2020年在法国居里研究所两个中心治疗的432例非转移性OPSCC患者。研究采用逆概率治疗加权(IPTW)、倾向评分匹配等统计方法控制选择偏倚，比较手术策略(SS)与非手术策略(NSS)对OS和DFS的影响。所有放疗患者均接受强度调控放射治疗(IMRT)，手术组涵盖经口手术、联合颈清扫等多种术式。

研究结果

患者特征与均衡性

队列中71%为男性，平均年龄62.6岁，HPV阳性率70%，吸烟者61%。SS组(n=254)患者更年轻、体能状态更好、TNM分期更早(p<0.001)。经IPTW加权后，两组基线特征达到均衡，但手术禁忌症差异仍存(p<0.001)。

生存分析结果

全队列5年OS和DFS分别为59.1%和60.7%。HPV阳性非吸烟者预后最佳(5年OS 75.2%)，HPV阳性吸烟者居中(56.2%)，HPV阴性者最差(39.8%)。SS组OS和DFS均显著优于NSS组(p<0.001)。

多模型验证

主要分析显示SS对OS和DFS的HR分别为0.65(95%CI 0.45-0.95)和0.67(95%CI 0.47-0.94)。敏感性分析排除手术禁忌症患者后结果稳健(OS的HR=0.72)。多变量调整模型和倾向评分匹配模型结果一致支持SS的生存优势。

亚组交互作用

交互分析显示SS在>70岁患者中获益尤为显著(HR=0.50，p=0.02)，但在HPV状态、吸烟状态或TNM分期亚组中未发现显著交互作用。这表明老年患者可能因化疗禁忌而从手术中获得更大收益。

结论与讨论

本研究通过严谨的统计方法证实，在非转移性OPSCC治疗中，手术策略相比非手术策略可能带来生存获益。这一发现对临床实践具有重要指导意义：首先，为治疗决策提供了高级别真实世界证据；其次，提示老年患者可能成为手术优势人群；最后，为未来随机对照试验的样本量计算提供了效应值参考。

然而，研究者强调本研究存在回顾性设计的固有局限，包括未测量混杂因素和生活质量评估缺失。特别是手术相关功能结局的缺失，使得风险-获益评估不够全面。近年来多项研究提示，TORS术后吞咽功能损伤风险需谨慎权衡。

该研究最终指出，手术策略的价值仍需通过正在进行的随机试验进一步验证。特别是在避免三联治疗(手术+放疗+化疗)的情况下，以及当化疗存在禁忌时，手术可能成为更合理的选择。未来研究应聚焦于开发预测模型和生物标志物，实现真正个体化治疗决策。