综述：抗逆转录病毒治疗中不同水平病毒载量抑制与HIV血清不一致伴侣性传播风险的关联：一项系统评价

《AIDS and Behavior》：The Association Between Different Levels of Suppressed Viral Load and the Risk of Sexual Transmission of HIV Among Serodiscordant Couples on Antiretroviral Therapy: A Systematic Review

本综述系统评估了HIV血清不一致伴侣中，病毒载量(VL)水平与性传播风险的关联。证据表明，当HIV感染者(PLHIV)接受抗逆转录病毒治疗(ART)并维持病毒载量抑制(<200 copies/mL)时，性传播风险可忽略不计（U=U概念）。对于VL<1000 copies/mL，传播事件极为罕见，但因现有研究存在VL测量时间间隔长等局限，尚无法精确量化200-1000 copies/mL区间的风险。未来需更精细研究以填补此证据空白。

　　

引言

人类免疫缺陷病毒（HIV）的传播仍然是全球重大的公共卫生问题。尽管抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛推广已显著改善了HIV感染者的生活并降低了传播风险，但关于不同水平病毒抑制下的精确传播风险，尤其是病毒载量（VL）在200至1000 copies/mL之间的风险，仍是文献中的重要空白。基于“检测不到=不传播”（U=U）的健康促进运动以及“治疗即预防”（TasP）策略，当HIV感染者（PLHIV）接受ART并维持病毒载量抑制（通常定义为<200 copies/mL）时，通过性途径传播HIV的风险被认为可以忽略不计。然而，近期有综述指出，即使VL<1000 copies/mL，传播风险也几乎为零，但缺乏定量的风险估计。本系统评价旨在量化不同VL水平（主要关注200-1000 copies/mL范围）下的性传播风险，为临床实践和公共卫生政策提供更精确的证据基础。

方法

本研究遵循系统评价和Meta分析优先报告项目（PRISMA）指南以及推荐、评估、发展和评价分级（GRADE）方法，并遵循预先发表的方案。文献检索于2023年11月和2025年1月更新，覆盖多个数据库。研究筛选、数据提取和偏倚风险评估均由多名研究者独立完成。由于研究间存在显著的异质性且报告数据不足，无法进行传统的Meta分析，因此采用了无Meta分析的合成（SWiM）方法进行叙述性综合。研究重点聚焦于PLHIV接受ART且进行规律VL检测（每3-6个月）的血清不一致伴侣，并通过系统发育分析确认传播链。

结果

初检共发现3943篇文章，去除重复后对2308篇进行标题和摘要筛选，最终有9项研究符合纳入标准。这些研究包括前瞻性队列研究、随机对照试验（RCT）和回顾性队列研究，涉及不同地区和各种类型的性伴侣（异性恋和男男性行为者MSM）。

分析显示，在病毒载量<200 copies/mL且证据质量高的研究中（如PARTNER和Opposites Attract研究），未观察到任何 linked 的HIV传播事件。一项针对希望自然受孕的血清不一致伴侣的研究（Sun et al.）也报告，当阳性伴侣VL持续<50 copies/mL时，未发生传播。

然而，本综述发现了7例可能的传播事件，其阳性伴侣在最后一次测量时的VL<1000 copies/mL。这些案例来自不同的研究：

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  在Birungi等人的研究中，报告了3例传播（1例VL为233 copies/mL，2例VL“未检测到”），但VL测量时间可能比估计的传播日期早达6个月。
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  在Eshleman等人（HPTN 052试验）报告的一例中，传播前50天测得的VL为617 copies/mL。
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  在Han等人的研究中，报告了2例传播（1例VL为632 copies/mL，1例VL<20 copies/mL），VL测量时间比伴侣血清转化日期分别早27天和81天。
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  在Mujugira等人的研究中，一例传播发生在阳性伴侣ART启动后149天，其ART启动86天后的VL为872 copies/mL。

尽管这些案例表明在VL<1000 copies/mL时可能存在极低风险的传播，但一个关键的局限性在于，所有案例中VL测量的时间点与估计的传播日期之间存在数周至数月的间隔。因此，无法排除在实际传播发生时，阳性伴侣的VL可能已经高于1000 copies/mL的可能性。其他影响因素可能包括自我报告服药依从性的不准确性、病毒学“闪烁”现象（短暂的低水平病毒血症）等。

使用GRADE工具对证据质量进行评估的结果显示，支持VL<200 copies/mL时零传播的证据质量较高，而涉及VL在200-1000 copies/mL之间传播案例的研究，其证据质量从中等到极低不等，主要受限于样本量小、测量时间间隔长以及潜在的混杂因素。

讨论

本系统评价的结果强化了现有证据，即当PLHIV接受ART并维持病毒载量<200 copies/mL时，性传播HIV的风险实际上不存在。这有力地支持了U=U运动的核心信息。

对于VL在200-1000 copies/mL区间的情况，本综述确认了传播事件极为罕见，这与世界卫生组织（WHO）等机构的近期评估一致。然而，由于上述方法学局限，目前无法对这些罕见事件进行精确的风险量化。现有的少数案例不足以构成VL<1000 copies/mL时会发生传播的确凿证据，但提示我们需要更深入的理解。特别是在ART启动后的最初几个月内，病毒抑制可能尚未稳定，此阶段的风险可能需要特别关注。

本研究的优势在于其严格的系统评价方法，对偏倚风险和证据确定性的透明评估，以及对个别案例的详细审查。主要局限在于无法进行Meta分析以获得汇总的风险估计值，以及纳入研究本身的局限性（如VL监测频率不足）。

结论与展望

综上所述，当前证据强烈支持，持续病毒抑制（VL<200 copies/mL）可有效阻止HIV的性传播。对于VL<1000 copies/mL，传播风险极低，但精确的风险量化仍需未来研究填补。未来的研究方向应包括开展更大样本量的研究、增加VL检测频率以更准确地捕捉传播发生时的病毒水平、使用客观的依从性监测方法，并考虑进行个体参与者数据（IPD）的Meta分析。获取更精确的风险估计将有助于完善临床指导、咨询信息以及公共卫生策略，进一步推动终结艾滋病流行的目标。