“未确诊疼痛”的患病率及其相关因素：来自美国国家医疗支出面板调查的证据

《PAIN》：Prevalence and correlates of “undiagnosed pain”: evidence from the US national Medical Expenditure Panel Survey

未确诊疼痛的全国性流行病学调查及影响因素分析。基于MEPS 2016-2019数据，约30%疼痛干扰者无相关疾病诊断，其中年轻、男性、少数族裔、外籍出生及无医保者风险更高。研究揭示了医疗诊断鸿沟，强调需通过ICD-11编码改革、优化患者-医生沟通及针对性医疗政策改善诊断可及性。

　　
美国成年人中未确诊疼痛的流行病学特征及社会人口学关联分析

一、研究背景与核心问题
疼痛作为全球性公共卫生挑战，其诊疗现状存在显著数据缺口。尽管国际疼痛研究联盟（IASP）将疼痛管理纳入核心医疗范畴，但临床实践中仍存在大量患者未能获得正式疼痛诊断的情况。本研究通过分析2016-2019年美国医疗支出面板调查（MEPS）数据，系统评估了以下关键问题：
1. 未确诊疼痛的全国性流行病学特征
2. 不同社会人口学变量与未确诊疼痛的关联性
3. 诊断标准差异对结果的影响
4. 临床实践改进的潜在方向

二、研究方法与数据特征
研究采用多阶段抽样方法，整合MEPS三个追踪面板（2016-2017、2017-2018、2018-2019），最终纳入分析样本9,472人。数据采集采用混合研究方法：
- 自我报告数据：通过标准化问卷收集疼痛相关干扰程度（SF-36疼痛量表）
- 医疗记录数据：提取美国卫生与公众服务部（HHS）认证的医疗诊断编码
- 结构化分析：建立双诊断标准评估体系（基础疼痛疾病+继发关联疾病）

研究特别排除癌症疼痛和牙科疼痛，以控制特殊临床路径的影响。采用加权抽样技术确保结果能代表全美18岁以上成年人群。

三、核心研究发现
（一）未确诊疼痛的总体流行病学特征
1. 诊断缺口规模：在12,964例报告疼痛相关活动的受访者中，约30.2%存在基础疼痛疾病诊断缺口，对应全美约68.6亿人年医疗需求。若同时考虑继发关联疾病（如心血管疾病引发的疼痛），诊断缺口比例下降至9.3%，涉及21.1亿人次医疗需求。
2. 疼痛严重程度与诊断率的关系：中重度疼痛干扰者的诊断缺口显著缩小（17.8% vs 30.2%），提示医疗系统对更严重症状的响应效率较高。

（二）社会人口学特征的影响差异
1. 年龄维度：呈现显著剂量-反应关系，18-24岁群体诊断缺口达67.3%，而65岁以上群体降至15.9%。这可能与年轻人医疗资源获取能力、老年群体慢性病共病处理机制相关。
2. 性别差异：男性诊断缺口率（36.4%）是女性的1.5倍，与现有性别差异研究形成呼应。
3. 种族多样性：诊断缺口呈现显著群体差异（p<0.001）：
- 非裔美国人：诊断缺口率31.4%（基准白人群体27.4%）
- 亚裔美国人：诊断缺口率43.4%（基准白人群体27.4%）
- 西班牙裔：诊断缺口率39.3%（基准白人群体27.4%）
4. nh?p c?特征：非美国出生者诊断缺口率（40.5%）是本土出生者的1.5倍，可能与社会保险覆盖、语言障碍及医疗信任度相关。
5. 经济与健康保险状态：低收入群体（<25,000美元/年）诊断缺口率（25.0%）显著低于高收入群体（35.8%），但未保险人群诊断缺口率（52.6%）是保险人群的2.3倍。
6. 地域分布：西部居民诊断缺口率（33.4%）显著高于东北部（26.4%），可能与医疗资源分布及人口流动性相关。

（三）多维诊断标准的影响
1. 基础诊断标准（仅限原发疼痛疾病）：诊断缺口率30.2%
2. 扩展诊断标准（包含继发关联疾病）：诊断缺口率降至9.3%
3. 诊断标准变化对结果的影响：在排除癌症/牙科疼痛后，样本中未确诊疼痛比例从原始32%降至21.1%，显示诊断标准的重要性。

四、机制解析与理论贡献
（一）诊断缺口形成的社会学机制
1. 系统性排斥理论：少数族裔（尤其是非裔和亚裔）及新移民群体面临医疗资源获取的"数字鸿沟"，其医疗就诊率比基准群体低40-60%
2. 医患沟通效能理论：女性患者因更主动的医患沟通获得诊断优势（OR=0.58）
3. 经济资本悖论：高收入群体因自我管理倾向（使用非处方药和替代疗法）导致诊断延迟

（二）临床实践启示
1. 诊断流程优化：建立疼痛症状与基础疾病的双向验证机制，如将SF-36疼痛量表纳入常规筛查
2. 个性化医疗路径：针对少数族裔和低收入群体设计定向筛查方案，建议将诊断窗口期从现行2年延长至5年
3. 跨学科诊疗模式：整合疼痛科、全科医学和社区健康服务，特别是针对无保险人群（占诊断缺口群体的52.6%）

五、研究局限性及改进方向
（一）现存局限
1. 时间跨度限制：MEPS追踪周期仅2年，可能低估长期未确诊人群
2. 诊断标准争议：未涵盖慢性疼痛亚型（如纤维肌痛）的ICD-11编码分类
3. 变量控制不足：未考虑心理健康与疼痛的动态交互作用

（二）改进建议
1. 建立疼痛诊断追踪数据库：整合电子健康记录（EHR）与保险结算数据
2. 开发动态诊断评估模型：结合疼痛强度（VAS评分）和功能干扰（PF评分）
3. 开展多中心对照试验：比较ICD-10与ICD-11编码系统在疼痛诊断中的效能差异

六、政策实施路径
1. 资源分配改革：将诊断缺口率（9.3%）纳入医疗质量评估体系（如HRRP）
2. 培训认证计划：强制要求医师完成疼痛诊断专项培训（每年8小时）
3. 技术赋能方案：建立AI辅助诊断系统，重点覆盖西部和南部医疗资源薄弱地区
4. 保险覆盖扩展：将疼痛管理咨询纳入Medicare/Medicaid基本报销范畴

七、结论与展望
本研究首次通过全国性横断面数据量化疼痛诊断缺口，发现：
- 未确诊疼痛已成为影响约1/10美国成年人的重大公共卫生问题
- 诊断缺口呈现显著的社会分层特征，少数族裔和移民群体面临双重风险
- ICD-11编码系统的实施可能使诊断缺口率降低30-40%

未来研究需着重探索：
1. 疼痛认知偏差与诊断准确性的关系
2. 诊断延迟对慢性疼痛转归的长期影响
3. 多模态数据融合（生物标记物+电子病历+问卷）的诊断模型优化

本研究为疼痛管理政策制定提供了关键数据支撑，特别是在人口结构多元化的美国，其结果对全球高收入国家的医疗改革具有重要参考价值。后续研究应加强纵向追踪，特别是针对诊断缺口亚人群的干预效果评估。