呼吸机相关肺炎诊断管理干预降低呼吸机相关事件：一项差异中的差异研究

《Infection Control & Hospital Epidemiology》：Reductions in ventilator-associated events following implementation of a ventilator-associated pneumonia diagnostic stewardship intervention: A difference-in-difference study

【编辑推荐】为减少呼吸机相关肺炎(PVAP)的过度诊断，研究者开展了一项针对呼吸机相关肺炎诊断管理干预(DSI)的差异中的差异(DiD)研究。结果显示，DSI在安全降低呼吸道培养率的同时，显著减少了可能呼吸机相关肺炎(PVAP)事件(OR=9.42, p=0.04)，表明该干预可通过减少微生物学过度诊断降低PVAP发生率，且不增加患者安全风险。

　　

在重症监护室(ICU)中，机械通气患者(MVPs)是发生呼吸机相关事件(VAE)的高危人群。VAE是一组基于客观标准的分层监测事件，旨在识别机械通气的潜在可预防并发症，包括呼吸机相关状况(VAC)、感染相关呼吸机相关并发症(IVAC)和可能呼吸机相关肺炎(PVAP)。其中，呼吸机相关肺炎(VAP)是常见的医院获得性感染，但临床实践中存在过度诊断和过度治疗的问题，可能导致不必要的抗生素使用和细菌耐药性增加。传统的VAP诊断依赖于呼吸道培养，但培养阳性并不总是代表真正的感染，且培养结果易受污染影响。因此，如何在不影响患者安全的前提下，减少不必要的呼吸道培养和肺炎过度诊断，成为感染控制领域的重要挑战。

在此背景下，Owen Albin等人开展了一项名为DIVA(呼吸机相关肺炎诊断)的研究(NCT05176353)，这是一项准实验性试点/可行性试验。该研究评估了一种针对机械通气患者呼吸道培养路径的捆绑式诊断管理干预(DSI)的安全性和有效性。DSI包括三个组成部分：(1)临床决策支持，以限制不必要的呼吸道培养订购；(2)指导优先使用支气管肺泡灌洗(BAL)而非气管内抽吸进行标本采集；(3)修改实验室报告流程，有条件地抑制BAL液中中性粒细胞≤50%的样本的BAL培养结果报告。初步结果显示，DSI实施后，阳性呼吸道培养率显著降低(从79/1000 MVP-天降至69/1000 MVP-天，p=0.02)，BAL标本使用增加(从14.5%增至25.6%，p<0.01)，且未对患者安全产生不利影响。

在常规数据监测中，研究人员意外发现DSI实施后研究ICU的VAE率有所下降(干预前15/1000 MVP-天[95% CI: 13-17] vs. 干预后10/1000 MVP-天[95% CI: 7-14], p=0.05)。这一发现具有假设生成意义，但受单臂研究设计和缺乏适用于跨ICU稳健推断的先进方法(如适应聚类和零膨胀计数数据的模型)的限制。为更严格评估DSI对VAE发生率和亚型分布的影响，研究人员进行了一项事后差异中的差异(DiD)分析，使用针对聚类和零膨胀数据的稳健方法。

本研究发表在《Infection Control & Hospital Epidemiology》杂志，旨在通过严谨的统计学方法，验证DSI对VAE的影响，特别是对PVAP的减少作用，从而为VAP的诊断管理提供更高级别的证据支持。

主要技术方法

本研究利用美国密歇根大学健康系统(七个ICU，超过100张床位)2017年至2025年共8年的感染预防监测数据，捕获每月VAE计数和每个ICU的呼吸机天数。研究采用差异中的差异(DiD)方法，比较参与DSI干预的两个内科ICU(研究组)与未实施干预的五个ICU(非研究对照组，包括外科、创伤/烧伤和神经外科单元)在干预前后VAE发生率的变化。针对VAE计数数据存在低簇内相关性和大量零值的特点，主要分析采用了跨栏模型(Hurdle models)，其中零模型处理事件是否发生，计数模型处理非零观察值中的事件计数。对于干预期间研究ICU中PVAP事件为零的情况，使用Firth惩罚逻辑回归解决数据分离问题，获得偏差减少的DiD估计。所有统计分析在R 4.4.2版本中完成。

研究结果

VAE总体趋势

时间序列分析显示(图1)，在干预期间，研究ICU的总VAE发生率从14.3/1000呼吸机天下降至10.1/1000呼吸机天，而非研究ICU的VAE发生率保持稳定(14.1/1000呼吸机天)。然而，DiD分析表明，这种差异在零模型(OR=0.60, 95% CI: 0.18-2.05; p=0.42)和计数模型(IRR=0.68, 95% CI: 0.40-1.15; p=0.15)中均未达到统计学显著性。

VAE亚型分析

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  呼吸机相关状况(VAC)：研究ICU的VAC发生率下降(从8.4降至4.7/1000呼吸机天)，而非研究ICU无变化(7.7/1000呼吸机天)。DiD分析显示，研究ICU中任何VAC发生概率有非显著性降低趋势(零模型OR=0.37, 95% CI: 0.13-1.04; p=0.06)，受影响观察值中的计数也无显著变化(计数模型IRR=0.71, 95% CI: 0.28-1.78; p=0.46)。
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  感染相关呼吸机相关并发症(IVAC)：研究ICU和非研究ICU的IVAC发生率未呈现一致变化模式。DiD分析未显示显著差异(零模型OR=0.97, 95% CI: 0.35-2.70; p=0.96；计数模型IRR=2.08, 95% CI: 0.77-5.58; p=0.15)。
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  可能呼吸机相关肺炎(PVAP)：干预期间，研究ICU未发生任何PVAP事件(干预前发生率为1.4/1000呼吸机天)，而非研究ICU的PVAP发生率略有上升(从2.1升至2.4/1000呼吸机天)。由于研究ICU干预组PVAP事件为零(完全分离)，无法估计计数模型。零模型(使用Firth惩罚逻辑回归)分析显示，干预期与研究ICU出现零PVAP月份的几率显著升高相关(OR=9.42, 95% CI: 1.1-1238.5; p=0.04)，这表明DSI实施与PVAP发生率的降低相关。

研究结论与意义

本事后分析表明，实施针对VAP的诊断管理干预(DSI)与VAE或其亚型(VAC, IVAC)的增加无关，再次证实了该方法的安全性。尽管诊断管理存在诊断不足和治疗不足的理论风险，但本研究结果显示，即使在呼吸道培养采集率大幅降低的情况下，研究ICU的VAE率也保持稳定或下降。这加强了肺炎导向的DSI可以在机械通气患者中安全部署的证据。

尤为重要的是，与原始DIVA研究中可能受时间趋势(如COVID-19大流行)影响的简单前后比较不同，本研究采用了同期对照组和适应零膨胀数据的跨栏模型，虽未重复出原始分析提示的整体VAE效应，但提示DSI干预与研究ICU实施后PVAP的减少相关。这种下降可能反映了呼吸道培养的减少(干预的直接目标)，进而通过限制肺炎的微生物学过度诊断，减少了被归类为PVAP的患者数量。

综上所述，本研究结果支持以VAP为重点的诊断管理是安全的，并强调感染监测项目需要认识到，此类干预措施可能会改变VAE亚型的构成——特别是通过减少培养采集来降低PVAP率，而不会对患者安全产生不利影响。未来需要进行对照多中心研究来评估这种干预措施的有效性和普适性。