妊娠期间及产后一年内病情复发与多发性硬化症的残疾进展加速有关

《Multiple Sclerosis and Related Disorders》：Relapse activity during pregnancy and the postpartum year is associated with accelerated disability progression in multiple sclerosis

研究分析了70名多发性硬化症（MS）女性患者的96次妊娠及产后病情，发现持续纳妥利珠单抗治疗至第三 trimester可降低复发风险。妊娠期DMT暴露率80.2%，但暴露组与复发组相比暴露率显著更低（p=0.016）。产后1年25.8%的复发组出现残疾进展，EDSS评分持续升高。MRI显示复发组脊柱病变及新发增强病灶比例显著更高。妊娠结局以足月顺产为主（95.4%），母乳喂养比例较高。研究强调个体化DMT管理的重要性，尤其是高疾病活动患者需持续治疗以减少复发和残疾进展。

　　
本研究系统探讨了多发性硬化症（MS）患者妊娠及产后一年内的疾病活动性、治疗策略与转归关联性。研究纳入2010-2023年间在苏黎世大学医院神经科就诊的70名MS女性患者的112次妊娠案例，排除孕周不足22周的病例后，最终分析96例符合要求的妊娠数据，涵盖复发缓解型（RRMS）和进展型（SPMS）等亚型。研究发现以下核心结论：

一、疾病活动性与治疗暴露的关联性
妊娠期及产后一年内复发率为34.4%，其中60.5%的复发发生在产后3个月内。值得注意的是，接受DMT治疗的孕妇复发率显著低于未接受者（66.7% vs 87.3%，p=0.016），提示治疗暴露具有保护作用。影像学研究显示，脊髓病变负荷在复发组显著高于对照组（87.9% vs 67.7%，p=0.032），且产后首次MRI检测到新发对比增强病灶比例达84.4%，远超对照组的40%。这表明影像学异常是预测临床复发的敏感指标。

二、治疗策略的关键发现
1. 纳妥珠单抗的持续使用效果：5名在第三孕期继续接受纳妥珠单抗治疗的孕妇中，仅1人发生3次复发（妊娠期、产后第1、第2季度）。相比之下，提前停药组复发率达40.9%。这为高危妊娠患者提供了重要参考。

2. B细胞耗竭疗法的潜力：研究显示，虽然B细胞耗竭疗法在孕前暴露中的保护作用未达统计学显著，但其联合MRI监测的价值值得重视。欧洲药品管理局已建议对利妥昔单抗（奥妥珠单抗）停药后6个月内的妊娠进行避孕指导，但本队列研究显示实际临床应用中需更个体化评估。

3. 药物重启时机：69.3%的孕妇在产后6个月内恢复DMT治疗，其中17.6%在产后4周内即重启。需关注药物重启与感染风险、新生儿暴露的平衡。

三、妊娠结局的流行病学特征
所有病例中，95.4%达到足月分娩，与既往研究数据一致。分娩方式方面，自然分娩占比63.6%，剖宫产率29.1%，两组复发率无显著差异（p=0.433）。母乳喂养率高达85.2%，其中复发组完全母乳喂养比例（89.7%）略高于对照组（83.1%），但未达统计显著性。

四、影像学与生物标志物研究
1. 脊髓MRI的预测价值：基线脊髓病灶阳性率（87.9% vs 67.7%）与复发风险呈显著正相关（p=0.032）。这为产前评估提供了新指标，建议高危人群增加脊髓MRI检查频次。

2. 病灶负荷动态变化：产后首次MRI显示，复发组83.3%存在新发病灶（≥10个），而对照组仅59.3%。值得注意的是，87.5%的孕妇在孕前已存在脊髓病灶，提示需建立更精细的影像学预警系统。

五、临床转归的长期影响
1. 神经功能进展：复发组在产后1年EDSS中位数达2.0（IQR 0-4），而对照组为1.0（p<0.001）。即使产后3个月临床无复发，影像学仍显示46.7%存在亚临床病灶进展。

2. 远期残疾风险：产后2年数据显示，复发组EDSS中位数达1.75，较对照组的1.0显著升高（p=0.007）。提示产后随访需延长至至少2年，以评估潜在残疾进展。

六、治疗策略的优化方向
研究提出以下管理建议：
1. 对基线脊髓病灶阳性（≥3个）或产后MRI显示新发对比增强病灶＞4个的患者，应考虑继续纳妥珠单抗治疗至产后6个月。
2. 建议孕前6个月开始使用B细胞耗竭疗法（如利妥昔单抗），可同步获得3个月治疗空白期的避孕效果。
3. 影像学随访方案优化：孕前需完成标准MRI序列（T1/T2加权、FLAIR、弥散加权成像），产后3个月内复查并评估脊髓病灶变化。

研究局限性包括样本量相对较小（n=96），且未纳入产后超过2年的长期数据。未来需开展多中心前瞻性研究，特别是针对不同DMT类别的安全性和有效性比较。

本研究为MS妊娠管理提供了关键证据：持续DMT治疗（尤其是纳妥珠单抗）可显著降低复发风险，但需结合个体化影像学评估。建议建立包含脊髓MRI、CSF细胞计数（＞15/μl为预警阈值）、DMT药物谱系的综合评估体系，并制定产后6个月的强化随访方案。这些发现将有助于优化全球MS妊娠管理指南，特别是在欧洲药品管理局批准的B细胞耗竭疗法安全窗口期（停药后3-6个月）内的临床决策支持。